宋立群医案

于某，女，42岁。于2003年2月22日初诊。该患自03年元月开始出现胸憋闷，气短，咳嗽，咳痰色白，痰黏稠不易咯出，呃逆，嗳气，动则气急，张口抬肩，伴发热，每因情绪激动或劳累而加重。胸片示：双肺中下野不规则的索条状阴影。在哈尔滨医科大学附一院诊断为：间质性肺炎。经一月余的抗生素合并激素治疗，症状缓解甚微。遂求诊于中医，就诊时见：面赤喘急，胸闷，张口抬肩，喉中痰鸣，咽红，声音嘶哑，唇色紫暗，舌暗红苔黄，脉弦滑数。证属实喘，痰热壅肺型。治以清热化痰，宣肺理气。

处方以麻杏甘石汤合三子养亲汤加减：蜜麻黄10g，杏仁15g，生石膏40g，炙甘草15g，苏子15g，莱菔子15g，桑白皮15g，枇杷叶15g，枳实15g，半夏15g，郁金15g，丹参15g，砂仁15g，瓜蒌皮20g，沉香10g，桔梗15g。7剂。

二诊：仍焦虑气急，舌暗红苔白，脉滑。上方去郁金、丹参、枳实，加柴胡、黄芩、地龙各15g，7剂。

三诊：诸症缓解，惟多虑，易怒，舌暗苔白，脉沉缓。上方去桑白皮，加白芍15g，7剂。其后症缓，又继续调理两周而愈。

解析：《伤寒论·太阳病》：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。本案胸闷、气喘，喉中痰鸣证属痰热壅肺，方选麻杏石甘汤合三子养亲汤。本方麻黄配石膏，且石膏大麻黄一倍以上，则使麻黄宣肺止咳，石膏清热凉肺而相得益彰，自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄则宣中有降，甘草配石膏，则清中有补，且能缓急护心。配合三子养亲汤降逆平喘。再加上如桑白皮、枇杷叶、瓜蒌皮等清热化痰之品，其效迅捷。

【总评】

间质性肺病属于中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺痿”、“肺胀”等范畴。本病多因感受湿热邪毒，以致湿热蕴肺，肺失宣降，肺气不利，化为痰饮，发为咳喘病。久则母病及子，损及肾阳，子病及母，损及脾阳，以致脾肾阳虚。肾阳虚则水无所主，且不能温及脾阳。脾阳虚则水液运化失司，如此则痰饮内生，上储于肺，以致咳喘。该病以虚证为主，本虚而标实，虚在肺、肾、脾，实在痰热瘀浊。在本病的发病及演变的过程中，正气不足为本病之本，兼夹实邪乃病机关键，“虚”、“痰”、“瘀”贯穿于疾病的始终。在疾病早期或急性期，多强调以实为主的虚实相兼为患，突出强调痰、瘀与气血互结致病的重要性，而以祛邪为主，兼以扶正，在化痰祛瘀、降逆行气中，寓以益气润肺。在疾病进展的中期，即肺泡炎—肺间质纤维化的转变期，因其为肺损伤的关键期，中医学认为此期肺失宣肃，而致饮停于肺，日久变生痰浊，与瘀胶结相搏，阻碍肺气运行，且易于形成痼疾。因此，本期治疗，当以化痰祛痰、软坚散结、培土生金的标本兼治法为妥。

以上病案中，案1为寒饮伏肺，瘀阻肺络。治以温阳活血、化饮止咳，方选小青龙汤加减，加淫羊藿、肉苁蓉等温阳之品，脾肾之阳得充，化痰之源以绝，肺气通利而咳喘自平。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，是此意也。案2为痰饮伏肺，郁而化热，兼有伤阴之象，治宜化饮降逆宣肺，兼以清热护阴。案3为痰热壅肺，肺气郁闭之候，病势急重，宜宣肺开壅与清热化痰并施。

以上经方都可治疗不同类型的间质性肺病，小青龙汤温肺化饮，散寒之力强，主治外寒内饮之证。《重订通俗伤寒论》云：“盖君以麻桂，辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护阴。妙在干姜与五味子拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘，又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气”。麻杏石甘汤重于宣泄肺热，主治表邪未解之肺热咳喘证。《医宗金鉴》云：“此但热无寒，故不用姜桂，喘不在胃而在肺，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣”。苓甘五味姜辛夏杏汤侧重于化饮止咳。临床上要立足于辨证论治，抓住“虚”、“痰”、“瘀”交结错杂的特点，合理选方用药，才能收到奇效。