赵进喜医案

刘某，男，43岁。中国民航华北空管局干部。初诊日期：2000年1月3日。主因疲乏无力，头晕，咽干，体重减轻，时腹胀满，伴小便不适感来诊。患者身高170cm，体重76kg，10月17日查空腹血糖6．58mmol／L，餐后2小时血糖9．8mmol／L，总胆固醇5．82mmol／L，低密度脂蛋白4．09mmol／L，甘油三酯、高密度脂蛋白在正常范围，谷丙转氨酶43U／L，尿糖（＋），B超示脂肪肝，西医诊断为糖耐量降低，代谢综合征。查舌暗红，苔薄腻，脉右沉，左略弦，中医辨证为阴虚肝旺，湿热郁结。治拟滋肾疏肝，清热利湿。

处方用四逆散合滋肾通关丸加味：柴胡9g，赤、白芍各15g，枳壳9g，甘草6g，知母9g，黄柏9g，肉桂1．5g，土茯苓30g，白花蛇舌草9g，石斛12g，竹叶10g，马鞭草12g，刘寄奴12g，生苡仁30g，败酱草12g，并嘱其控制饮食，适当运动，保持心情舒畅。

二诊：2001年2月6日。仍述疲乏，舌暗红，苔有沫，脉沉。改方：柴胡9g，赤、白芍各25g，枳壳9g，甘草6g，生地15g，黄连9g，葛根25g，丹参15g，仙鹤草30g，鬼箭羽15g，地骨皮25g，荔枝核15g，草决明15g，焦山楂12g，枸杞子15g。

三诊：2001年2月19日。诸症减轻，但仍有疲乏，腹泻2～3次／日，复查餐后2小时血糖7．2mmol／L，尿检（－），舌暗红，苔有沫，脉沉，原方减草决明，加苍术、白术各15g，山药15g，茯苓12g，五味子9g。

四诊：2000年3月7日。自述有饥饿感，复查空腹血糖5．8mmol／L，餐后2小时血糖5．2mmol／L。2004年4月24日复查空腹血糖6．5mmol／L，糖化血红蛋白6．05%，转氨酶正常，遂改用加味逍遥丸合赵慈航糖宁散。坚持服药至2001年8月7日，复查餐后2小时血糖5．1mmol／L，病情持续平稳。后多次复查血糖，均正常。

解析：《伤寒论·少阴病》篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。此条所指的少阴病，实乃阳气郁滞所致。吴谦曾注：“是既无可温之寒，无可下之热，唯宜舒畅其阳”。此患者乏力、头晕、腹胀、左脉弦为肝郁脾虚，故用四逆散；舌暗红，苔薄腻则为内有湿热，故合滋肾通关丸。二诊苔由腻转为有沫，故去滋肾通关丸。三诊则以疏肝健脾化湿为主。