刘顺俊医案

谭某，女，35岁，教师。于1981年6月15日在门诊治疗。下肢出现皮下结节半月，疼痛，自述结节颜色由暗红转为淡红，伴发热，倦怠，关节疼痛，面部及下肢浮肿，食欲减退，脉涩，舌暗红有瘀点，苔薄黄，体温38℃。实验室检查：抗“O”333单位。

处方以桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，丹皮（去心）15g，赤芍12g，桃仁（去皮尖、捣）9g，防风15g，羌活6g，防己12g，

三天后复诊：面部及下肢浮肿完全消失、下肢皮下结节变小，并有部分消散，饮食增加。上方去防风、羌活、防己，加当归尾15g，丹参12g，继用15天。

三诊：下肢皮下结节完全消失，精神转好，关节活动如常，饮食恢复正常，脉缓，舌红润，苔薄白。继用桂枝茯苓丸加当归尾10g，连用27剂，停药后，随访3年未复发。

解析：《金匮要略·妇人妊娠病》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”《血证论·瘀血》载：“瘀血在经络……则结为癥瘕……气为血滞，则聚而成形。”本病的发生，多为劳累过度，或久立久蹲，或久行负重，致使经络气血不畅，久而瘀滞成结节。桂枝茯苓丸原为《金匮要略》疗妇人妊娠素有癥疾之良方。此方妙在桂枝通阳活血，茯苓导利安正，牡丹皮、桃仁破瘀消结，赤芍行血止痛，故用于治疗血管炎取得了理想的效果。

【总评】

结节性血管炎，类似于中医的“瓜藤缠”等病证。其主要病机是正气不足，卫外失固，以致外受风湿之邪，搏结、阻塞脉络，气血运行不畅而发病，多见于老年人。该病之治，当以扶正祛邪为基本原则，在益气养血、健脾固表的同时，或兼利湿，或兼祛邪，切不可纯祛癖以散结、纯利湿以消肿，而犯“虚虚实实”之戒。

川崎病属祖国医学温毒范畴，与“斑疹”、“阳毒”、“发斑”类似。其病因多由于感受温毒疫邪，从口鼻而入。邪束于外，毒郁于内，蕴于肌肤与气血相搏，蒸腾肺胃两经则高热心烦；发于肌肤黏膜则见痧疹潮红肿胀；毒入血分则痧疹可融合成片状紫瘀斑；毒热灼液成痰，凝阻经络，可结成颈部痰核；温毒之邪多从火化，最易伤阴，故舌生芒刺，唇红皲裂，指趾端呈膜状脱皮或潮红脱屑；如毒热伤及心气则可出现心悸变证；流注经络关节则可引起骨节肿痛，严重者毒热炽盛，可内陷心肝，出现昏痉。

多发性大动脉炎属中医“无脉症”、“血痹”范畴。本病发病有六淫侵袭、正气虚羸、血脉瘀阻三方面病理因素，外邪入侵常基于正虚之内在因素。邪之入侵则形成急性活动期表现，待酿成病损后则随正气虚衰，邪气也衰，使病情进入慢性炎症中间期，以气虚血瘀，气血虚弱，或肝肾阴虚为主要表现，随着脉痹血瘀进一步损害则主以血瘀阻络，甚则形成癥瘕瘰疬。故在本病之发病过程中正与邪、气与血均互为因果，相互转化。

案1病机为气虚寒凝，瘀血阻络，虚实夹杂，在益气温阳的同时，兼顾祛瘀消肿。案2病机气血不足，为虚证，治宜补益气血，甘温扶阳。案3病机为疹出不畅，阳热内郁，治以泻热解郁，达邪透疹。案4为时邪瘾疹，协热下利，治宜清热透邪为主，兼顾提升。案1与案2均以扶益阳气为主；案3与案4则均以“透邪”为要务。案5为风湿热毒外侵，营热内蕴，痰瘀互凝所致，治以宣散表邪，泄热渗湿。案6经络气血不畅，久而瘀滞成结节，治以活血利水，以消癥瘕。

防己黄芪汤重在益气温阳，利水消肿，适宜于气虚寒凝湿盛之证；黄芪桂枝五物汤补益脾气，温经除痹，适宜于气血不足，肢体麻木不仁之血痹；四逆散治疗阳气内郁，高热肢厥，疹出不畅之斑疹，目的在于解郁透疹；葛根芩连汤用于协热下利，本案应用该方，其目的在清热透邪。前两方皆有补益之功，后两者则皆有透邪之力。麻黄连轺赤小豆汤重在祛风湿、清营热，以宣散外邪为著。桂枝茯苓丸通阳活血，破瘀消结。