马伟明医案

徐某，女，27岁，工人。1998年4月初诊。3个月前外出冒风寒后起病。微恶风寒，四肢关节酸楚，倦怠乏力，口鼻干燥，咳嗽，有少量白痰。曾多次就医，用“抗感冒药”治疗无效，在上级医院经唇腺活检、类风湿因子、抗核抗体、抗SS－A抗体、抗SS－B抗体等检查，确诊为干燥综合征。刻诊：怕风神倦，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。此为营卫不和、阳强阴弱、津液失布之故。治以调和营卫，敛阴和营。

处方以桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，乌梅10g，枳壳10g，木瓜10g，阿胶10g，紫菀10g，款冬花10g，红枣10g，陈皮6g，炙甘草6g，服5剂。

再诊：恶风寒、咳嗽已，口渐和，但有肢节酸倦。前方去枳壳、紫菀、款冬花、陈皮，加太子参、鸡血藤、黄芪、茯苓。10剂后，气和营疏，诸症消失，1个月后实验室检查均正常。随访至今未复发。

解析：《伤寒论·太阳病》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”本案患者素体阴虚，感受风寒后营卫失和，气机升降失司，津液流布障碍，清浊逆乱，邪正混淆，而孔窍失润，燥痰由生。治以调和营卫、敛阴和营。方用桂枝汤加减，桂枝散寒解肌，芍药敛阴和营，共同调和营卫。乌梅敛肺生津，阿胶味甘，归肺肝肾经，补血滋阴润肺，紫菀、款冬花同入肺经，共奏润肺止咳之效。二诊为了加强益气养血通络的作用再加太子参、黄芪、茯苓以益气，鸡血藤补血活血以通络，效果显著。

【总评】

干燥综合征属祖国医学“燥证”或“燥痹”范畴。《内经》中“燥胜则干”；刘完素“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”等论述与干燥综合征的病因病机、发病特点极为相似。在治疗方面，因其干燥少津，故“燥者濡之”是其一般的治疗方法。津液与肺、脾、肾三脏密切相关。脾开窍于口，口干乃脾胃失运，津液生成不足，唾液减少。肝开窍于目，肝阴不足则目失所养。所以“燥证”以肝胃阴伤为主。病久入肾，真水渐竭，致阴虚难复，且肾主骨，齿为骨之余，肾亏故骨酥齿摇。临床可见牙齿齐根脱落，齿根发黑的“猖獗齿”表现。肺为娇脏，燥邪容易累及，肺主输布津液，肺阴受损则输布津液功能更弱，常见咳嗽，胸口隐痛等症。肺主皮毛，燥邪伤肺可见皮肤干燥皲裂。燥邪伤阴日久，煎熬津液，渐致气血亏少、干涸，津液枯竭。临床治疗中滋阴养血是常法，但往往需要顾及阳气的盛衰，包括脾的运化，肾的气化和肺的通调水道功能。

以上病案中，案1为肾阳不足、阴液亏虚，治宜温补肾阳，滋阴泻火。案2为脾阳虚弱，阴液亏虚，治宜温中健脾，养阴润燥。案3为脾肾阳虚，三焦气化失常；心火偏亢，水火失于既济。治宜温阳化气，交通心肾。案4为营卫不和、阳强阴弱、津液失布之故，治以调和营卫，敛阴和营。前三案例均为阳虚水不化气，敷布失权之证。案4为素有阴虚，兼有外感之卫强营弱之证。

肾气丸温肾化气利水，主治肾阳不足、水津不布。五苓散亦温阳化气，重在渗湿利水，适合于脾肾阳虚，三焦气化失常。理中汤重在温中健脾，脾气健运则水液得以敷布，对脾阳虚弱之证效佳。桂枝汤调和营卫，敛阴和营，适于营卫不和、阳强阴弱、津液失布之证。此四者殊途同归，目标都为调和阴阳，使水津四布，机体得以滋润，以解干燥之象。临床宜辨明主证而论治。