损伤性胆管狭窄

1.医源性胆管损伤的原因有哪些？

Johnston对胆管损伤的原因归结为三点：危险的解剖、危险的病理和危险的手术。亦即解剖因素、病理因素、技术因素。

（1）解剖因素：①胆囊三角变异非常多见，主要有副右肝管的出现、胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等，若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。胆囊管变异的发生率为25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管等。②除了胆管的变异以外肝动脉及肝门静脉都存在着走行分支异常术中辨认不清容易导致出血在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。③因Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。

（2）病理因素：①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。

（3）技术因素：手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等都是影响手术成功的因素。

2.损伤性胆管狭窄分哪几类？

胆管狭窄部位的高低，从各个方面影响着外科治疗的进程和结局。

胆管狭窄按部位分类有以下5种：①低位狭窄：近端胆管距肝门的长度＞2cm；②高位狭窄：近端胆管距肝门的长度＜2cm；③肝门部胆管狭窄：狭窄在左右肝管汇合处下方；④肝管狭窄：狭窄在左右肝管汇合处，并左右肝管分离；⑤副右肝管损伤性狭窄。

按损伤特点分为胆漏性胆管损伤、梗阻性胆管损伤和胆总管下端假道伤：①胆漏性胆管损伤是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死、穿孔及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显，可在术中发现；若渗漏量小或术者疏于检查，术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被怀疑、诊治。②梗阻性胆管损伤包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹（横断或部分横断）、机械性损伤、LC术中的电灼伤可引起局部的缺血，从而导致继发性胆管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状，病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。③胆总管下端假道伤多因胆总管探查术中Bakes扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤，除非术中发生大出血，一般不易术中确认，术后局部感染、破溃形成胆管十二指肠内瘘。

按损伤的时间分类：①早期胆管损伤是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。②晚期胆管狭窄一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月到1年，有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。

3.胆管损伤的诊断方法有哪些？

（1）术中诊断：术后诊断胆管损伤且近期修复的病例，其并发症要明显多于术中诊断即时修复的病例。

为了及时发现胆管损伤，要做到：①手术结束时要仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝；肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤。②检查结扎切除的胆囊管残端是一个开口，还是两个开口，若断端结扎处有两个开口，则证实有胆管损伤，如果胆囊管残端呈喇叭状，则表明有胆总管壁的部分缺损。③如局部病理改变严重，Calot三角粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。

（2）术后诊断：胆管损伤后的症状是胆汁性腹膜炎、胆漏、阻塞性黄疸及复发性胆管炎等，但有时症状并不典型，易延误诊断。

（3）辅助检查：B超、CT、MRCP、ERCP、PTC以及经T形管或腹腔引流管造影。B超主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显现不清；CT表现为肝内胆管扩张、胆总管未能显示；ERCP显示纤细的胆总管远端，造影剂未入肝内；MRCP显示肝内胆管扩张，肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄；PTC显示肝内胆管扩张，造影剂于肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄；T形管造影显示胆总管或肝总管真性狭窄。腹腔引流管造影显现造影剂经狭窄肝管入肝内胆管，而胆总管不显影。胆漏以及胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的证据，通过它可以术中及时发现胆管损伤的部位，对胆管的修复极为有利。①断端、破口等损伤易找到。②邻近组织、器官容易解剖与游离。反之，错过这个机会，就会造成许多不利情况，断端回缩、组织炎症、充血水肿、粘连、感染，给修复带来难以估计的困难，失败的机会大大增加。因此，对这类病例在48h内诊断者，探查局部解剖清楚，争取Ⅰ期修复重建置支撑引流管，并于胆囊床、吻合口处放置引流管。需要强调的是对于胆总管十二指肠段损伤者应行近端T管引流，同时后腹膜充分引流。超过48h诊断者，应行近端胆管直接和（或）间接引流，待炎症消退2～3个月后行胆肠Roux－Y吻合术。

4.损伤性胆管狭窄的治疗原则是什么？

不管采用何种术式，成功的修复胆管狭窄必须遵循以下原则：①胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；②吻合口应足够大且无张力；③吻合口处血供良好；④内支撑引流的时间应足够长；⑤肝下常规引流，保持通畅、防止感染。

5.损伤性胆管狭窄的手术时机如何选择？

（1）术中发现的损伤，应及时妥善处理。

（2）术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术。

（3）对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超、CT、ERCP等，明确病变程度及范围后，择期行确定性手术。

6.损伤性胆管狭窄手术方式有哪些？

（1）胆管端端吻合术：仅用于胆管中部横断、术中或术后早期发现环状狭窄的病例，病期长者常因远端胆管萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。

（2）胆管十二指肠吻合术：易发生胆管炎和吻合口狭窄，现已较少采用，仅对年龄较大者采用胆管十二指肠侧－侧吻合术。

（3）胆管空肠Roux－en－Y吻合术：由于空肠的柔软性和长度解剖特点，适用于任何困难的胆肠重建。而且吻合口的大小不受限制，目前应用较多，效果较好，即使发生狭窄再手术也较方便。

（4）胆管修复术：利用自体材料，如胆囊壁、带血管蒂胃壁或空肠、脐静脉、大隐静脉、肝圆韧带、腹膜等，行狭窄胆管的切开修复，但胆管修复术，一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄。

（5）间置空肠胆管十二指肠吻合术：该术式操作复杂、难度大，需做三个吻合口，较难推广应用。

7.胆管空肠吻合术的特点有哪些？

胆管空肠吻合术在损伤性胆管狭窄的外科治疗中很常用，它的特点是：①狭窄部以下的远端胆管由于诸多原因已不能应用；②狭窄部以上的近端胆管的显露和应用是该手术的关键；③这种重建是非天然通路，精确度手术技术可以成功地解除狭窄所致的胆道梗阻，但失去括约肌调控的人工通道还会带来某些病理生理改变，其中一些问题，迄今尚未得到有效地解决；④这种重建手术，应充分强调特定的技术规范，否则影响疗效并导致手术失败。

8.胆管空肠吻合术的适应证和禁忌证有哪些？

（1）适应证：胆管损伤后的梗阻性黄疸、胆外瘘在急性胆管炎发作的间歇期，应尽早行这种重建手术。

（2）禁忌证：①损伤性胆管狭窄，反复发作化脓性胆管炎，由于肝实质损害，加上梗阻性黄疸，导致胆汁性肝硬化。门脉高压、上消化道出血者，原则上不适宜一期行胆管空肠吻合术，多数情况下应分二期或三期进行。②高胆红素血症，在有胆汁性肝硬化情况下，手术前应先期胆道减压，改善肝功能。③肝下有胆汁性脓肿时应先期有效引流。④近端胆管炎症重、组织不健康，手术易失败，应先期引流。

9.内支撑管引流管有哪些作用？

困难的高位胆肠重建，有时需要经肝放入可置换的各型内支撑管，以保证纤维化过程在支架上成熟定型，其对防止再狭窄、提高疗效具有重要的意义，

内支撑引流管的主要作用为：①充分引流减压胆道，利于吻合口的愈合；②支撑胆管吻合口，防止再狭窄；③为术后造影提供通道，便于术后动态观察；④通过冲洗，有利于清除残留结石，为后续治疗保留通路。

10.内支撑管引流管一般保留多长时间？

若为胆管对端吻合，吻合满意，吻合口大，血供良好，可于6～8周或以后拔管；若为空肠瓣、胃壁瓣等修复，宜保留半年；胆肠吻合术后若近端胆管细小，吻合口小，炎症重，宜支撑半年以上，反之则3个月后造影，无纤维性缩窄即可拔管。

11.影响胆管狭窄手术疗效的因素有哪些？

（1）手术操作方面影响疗效的因素：①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜，吻合口有张力；②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；③引流管拔除时间过早，支撑时间不够；④胆肠吻合口过小；⑤再手术时未找到梗阻以上的胆管；⑥手术时未注意胆管纵轴3点、9点钟位的轴性血供。

（2）其他影响因素：①损伤部位高，修复的难度越大，失败的机会越多；②修复重建的次数越多，术后再狭窄的可能性越大；③梗阻时间长，伴有肝硬化和肝门静脉高压者，术后免疫力低下，术后发生并发症和再狭窄的机会多。

12.非手术治疗的方法有哪些？

（1）经T形管窦道胆管狭窄扩张术：适用于胆肠吻合口狭窄、胆管－胆管吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄。只要狭窄的范围局限，经T形管窦道插管可及者均可实施此术。

（2）经皮肝穿刺球囊扩张：主要适用于肝外胆管较短的狭窄病变，对大的肝内胆管狭窄也可应用，但技术难度大，成功率低。

（3）内镜下括约肌切开术：仅适用于对胆总管末端狭窄者，而且狭窄部位应＜3cm。

（4）胆道镜治疗胆管狭窄：对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置，也可用球囊导管进行扩展治疗。

13.保留Oddi括约肌的胆管修复术式有哪些？

（1）胆总管狭窄整形术。

（2）胆总管对端吻合术。

（3）胆囊瓣修复术。

（4）胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术。

（5）胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术。

14.胆总管狭窄整形术有哪些适应证和禁忌证？

（1）适应证：胆总管狭窄整形术，应用机会很少，它只适用于胆总管轻度的、短的与胆管周围组织无甚多致密粘连的环形狭窄病例。

（2）禁忌证：长的（＞0.05cm）、与周围组织致密粘连并有管壁增厚的胆总管狭窄以及有其他明确病例改变的胆管狭窄或手术处理后失败的胆管狭窄都不适宜胆管整形术。

15.胆总管对端吻合术有哪些适应证和禁忌证？

胆总管对端吻合术是修复胆总管损伤的理想的手术方式，但技术要求很高，从多方面防止再狭窄是重要的目标。

（1）适应证：本手术主要或几乎只适用于上腹手术中被及时发现的胆总管横断损伤。其他原因是手术切断胆总管的病例，因局部病理改变很少，有机会行胆总管对端吻合术，即使有这种情况，局部解剖条件将使手术十分困难，并且效果亦不理想。

（2）禁忌证：①胆总管撕裂伤，伤面不整；②瘢痕性胆管狭窄与邻近组织有致密粘连；③胆总管断端血供不好或有明显炎症者。

16.胆囊瓣修复术有哪些适应证和禁忌证？

胆囊是用来行胆管修复的理想材料。平时发生的医源性胆管损伤，80%是在胆囊切除术中引起，因而，能利用自体胆囊行胆管狭窄修复的机会和病例是不多的，但应在可能利用时，做好这一手术。

（1）适应证：因胃十二指肠切除术，肝外伤的清创性切除术或肝外胆管的手术造成的肝外胆管（位于胆囊管开口水平以下者最为适宜）的损伤，如胆囊壁血供良好，无较重的炎症纤维增生，而胆管损伤的范围不大，远端胆管结构正常的病人，可选用胆管壁狭窄切开后的胆囊瓣修复术。

（2）禁忌证：①胆管狭窄较重，近于闭锁，而远端胆管状况不佳，或胆管壁增厚，内腔细小不能满意缝合者；②急性胆管炎发作时；③胆囊壁血供不良，与周围粘连不易分离或囊壁瘢痕化增厚者。

17.胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术和带蒂胃壁瓣修复术有哪些适应证和禁忌证？

（1）适应证：①左右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄；②肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上下方胆管无需施行复杂的手术处理；③损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复术者。

（2）禁忌证：①胆总管下端狭窄；②肝内外胆管广泛病变须行胆肠吻合术；③不能排除狭窄处有肿瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚难排除高分化的硬化性胆管癌者。

18.如何预防医源性胆管损伤？

医源性胆道损伤的发生常常是“偶然”的，由多种因素引起，而重要的在于预防。它的发生不只是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程综合因素的结果。为了防止医源性胆管损伤，先辨清胆总管及肝总管后再切断胆囊管是防止医源性胆管损伤的最根本措施。

基本要求：①术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识，拟订比较周密的手术方案；②安排能胜任手术的术者和助手；③选择合适的手术切口有良好的显露；④始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉、胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，恪守不任意钳夹、结扎或切断任何结构的戒律；⑤腹腔镜胆囊切除术要在有一定条件和训练的基础上进行并严格掌握适应证。

遇有意外出血或其他事件要冷静妥善的应急处理：在胆管显露不良或辨认不清的情况下，发生意外出血时盲目的止血是造成术中胆道损伤的主要原因。①充分显露胆囊管，仔细解剖胆囊三角，最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时，采用自胆囊底部进行切除的方法。②术中发生出血时不要忙乱，要求有良好的显露，看清出血点予以妥善止血。如出血较多看不清出血部位，不能盲目钳夹，可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和肝门静脉控制出血，吸净积血后由术者进行止血，此时不要在血泊中盲目钳夹，更应避免此时无人帮助显露和吸净血液而是术者和助手都去忙乱钳夹。③如为腹腔镜胆囊切除则应及时中转开腹手术。

困难的胆囊切除术：有时因慢性胆囊炎症胆囊萎缩成团、胆囊三角解剖结构难以分清。此时，可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导向下分离，为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管插入bake扩张器，在其引导下辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术以策安全。

术中配合术中胆道造影或术中超声可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前做好这些准备。

19.胆管损伤的预后如何？

胆管损伤后其并发症往往比较复杂，影响医源性胆管损伤预后的因素很多，除术者的经验和具体的手术技术因素外，主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口的高度以及患者的全身情况，手术的难度和修建的次数，损伤的发生至修复的时间等。早期出现的胆漏，胆汁性腹膜炎是严重的并发症之一，病情险恶，死亡率高。晚期出现的胆管狭窄和梗阻在肝胆手术中治疗极为棘手，若处理不当可造成严重后果。全身情况较好，第一次手术效果最佳；修复次数越多，全身和局部因素越不利，疗效亦越差。

另外，术者的心理素质及心理状态严重影响着术者对胆管损伤首次处理方法的选择和操作技术。在医源性胆管损伤中，术者存在两种心态，第一是心理压力过重，损伤发生后考虑后果问题多，甚至显得惊慌失措，选择处理方法多少带有盲目性。第二是侥幸心理，忽略了胆管损伤可能发生严重继发性病变，简单化处理，这两种心态再加上本身胆道手术经验缺乏，从而选择了错误的处理方法，给再次手术造成很大的困难。因此，胆管损伤发生后首次处理应由具有丰富胆道手术经验的医生主刀或会诊，这样力争在首次手术中就处理满意，即使不行也应为再次手术创造有利条件。

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