疼痛反应的快慢

【概述】　肩峰下滑囊炎是指由于各种致病因素刺激肩峰下滑囊而引起的炎性变化。其主要临床特征为肩部疼痛，外展、外旋活动受限和局限性压痛。

肩峰下滑囊位于三角肌近侧深面与喙肩弓及肩肱关节外侧面之间，而喙肱肌囊、三角肌下滑囊和肩峰下滑囊三者实际上是一个大滑膜囊。

肩峰下滑液囊为人体最大的解剖滑液囊，具有滑利肩关节，减少磨损，使之不易劳损的作用。它能在肩峰外展时使大结节在肩峰下运动灵活，因此对肩关节的活动十分有利，故又称为肩峰下关节。

肩峰下滑囊炎的病变多非原发，主要继发于其囊底结构的病理变化，即冈上肌腱的病变，尤其是冈上肌腱断裂最为常见，亦有肩部损伤所致者。肩部长期过多与不协调活动，使肩峰下滑囊受积累性挤压与摩擦，导致其充血、炎变，继而发生囊壁粘连等病理改变，限制了肩关节活动而发生本病。

中医学认为，由于肩关节不断地不协调活动，损伤经络，而致气血运行不畅，筋失所养，从而发生肩关节疼痛、活动受限，久则产生经筋粘连等病理改变，进而发生本病。因体虚劳损而风寒侵袭肩部，以致经气不利，筋失所养，不通则痛。本病属中医学“肩痹”范畴。

【解剖】　肩峰下滑囊位于三角肌下缘与冈上肌上缘，所以本病又称“三角肌下滑囊炎”。滑囊覆盖肱骨结节间沟和短小旋转肌，与肱骨大结节连接。它的主要功能在于使肱骨头容易在肩峰下滑动。沿囊内壁被盖的滑膜，往往因长期摩擦而引起劳损，产生滑囊水肿、增厚的无菌性炎症，或发生滑囊壁内互相粘连，妨碍上臂外展和旋转肩关节的正常活动。

【病理】　肩峰下滑囊炎常和邻近软组织的慢性退行性炎症合并存在，尤其与冈上肌腱炎更密切相关，因为冈上肌腱位于滑囊底部，当肌腱发生退行性病变时，肩峰下滑囊也同时受到影响，所以肩峰下滑囊有病变时，也隐藏着冈上肌腱的疾病。

【临床表现】　在肩关节外侧肩峰下滑囊部有压痛，当三角肌主动收缩，上肢外展时，发生疼痛。有时因滑囊肿大，而引起肩部轮廓扩大，并可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。疼痛，活动受限，局限性疼痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。

1.疼痛为逐渐增重，夜间痛较显著，常痛醒，运动时疼痛加重，尤以外展和外旋时为甚，疼痛一般位于肩的深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射。

2.压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀和积液时，可引起肩部轮廓扩大，并在三角肌前缘形成一个隆起的圆形肿块。亦可在肩关节区域三角肌范围内出现压痛。为了减轻疼痛，患者常使肩处于内收和内旋位。随着滑膜增生、囊壁增厚、组织粘连，肩关节的活动度逐渐减少。晚期可见肩部肌肉萎缩。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］　取患侧肩髃，天宗，肩髎，巨骨，肩前，肩贞，阿是穴，合谷。

［方法］　让患者取坐位，上臂处于外展位，肩髃、肩髎可向极泉方向针刺2～3寸；巨骨、天宗须上臂内收，可针刺0.5～0.8寸；肩前、肩贞亦须内收上臂，可直刺1～1.2寸；合谷直刺0.8～1寸；每次取3～5穴，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

2.针刀治疗

［取穴］　阿是穴。

［方法］　让患者端坐，患侧下肢自然下垂，前臂放于同侧大腿上，寻找准确的剥离点，通常是寻找最敏感的压痛点，在压痛明显的滑囊、腱鞘及肌肉紧张、肌筋膜粘连处，一般在肩关节外侧下缘，明显高起处。刀口线和三角肌纤维走向平行刺入2cm左右，不能到达骨面，在冈上肌、冈下肌腱膜缘纵行切开2～3点。出针，盖上无菌小纱布块，指压针孔，使其高起平复或稍凹陷。

3.梅花针

［取穴］　肩髃，肩髎，肩贞，肩前，阿是穴周围，疼痛循经部位。

［方法］　阿是穴（引发点）重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。疼痛循经部位叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为度。

4.耳针

［取穴］　肩背，压痛点，神门，内分泌，肾上腺。

［方法］　每次选2～3穴，用强刺激捻转数秒后，留针30分钟。留针期间，每隔10分钟捻转1次，每日治疗1次。此外，也可选好穴位，用王不留行子类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2～3分钟，5～7日换穴。

5.腕踝针

［取穴］　取患侧腕部2～5区。

［方法］　用1.5寸毫针沿皮下平刺，并快速捻转，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

6.火罐

［取穴］　取肩髃，肩髎，肩贞，阿是穴。

［方法］　根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的乙醇棉球，伸入罐内旋转2～3圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

7.刺络拔罐

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选腧穴，然后火罐拔吸10～15分钟。隔日1次，10次为1个疗程。

8.药罐

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞等穴。

［方法］　煮罐所用药物处方：白芷12g，威灵仙12g，桑枝9g，细辛9g，乳香6g，没药6g，千年健6g，透骨草9g，伸筋草9g。将上述药物煎煮至沸腾，然后投入大小不等的竹罐煮5～8分钟，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投入另手持的毛巾中，将水吸干，立即将干热的竹罐扣在所选腧穴处，每次选5～7穴，留罐10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

9.皮内针

［取穴］　取阿是穴（痛点）。

［方法］　用1.5寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺入3针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，留针30分钟。每日1次，5次为1个疗程。

10.火针

［取穴］　取压痛点。

［方法］　让患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红，并迅速在每处压痛点点刺3～5下，隔日1次，10次为1个疗程。

11.艾条灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，点燃艾条，以适中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

12.隔姜灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1～2mm的薄片，并用针扎眼若干，放置在穴位上，将艾炷制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另1个，每次施灸5～10壮，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

13.温针灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩前，肩贞，秉风等。

［方法］　每次选取3～5穴，选好合适的体位，根据不同腧穴的不同针灸要求，将针刺入所选腧穴，然后在针柄上插一块长约2cm的艾条段，点燃，燃尽后可再换1次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

14.浮针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　颈项部疼痛从下向上进针，背部疼痛多取横刺，针尖对向脊柱，肩臂部疼痛、麻木多从上肢远心端向近心端进针，也可根据情况向远端进针，上肢痛麻在治疗时一般均需在颈部治疗，两侧颈背酸痛需要两侧同时治疗，眩晕等症可从上位胸椎两侧向头项部平行进针。

【其他疗法】

1.按摩

（1）拿松筋：患者正坐位，术者站于其患侧，用小指、环指、中指背侧及掌指关节着力于肩部，以小指掌指关节背侧为支点，肘关节伸直，靠前臂的旋转及腕关节的屈伸，使产生的力作用于治疗部位上。先由病变远端或健侧逐渐向主痛部位接近，力量由轻到重，时间5～8分钟。亦可在肩部施以拿法约3分钟，以放松局部肌肉。

（2）环揉肩关节：患者正坐位，术者站于其患侧，两手分别置于肩前和肩后，同时相对稍用力夹住肩部后，两手交替逆时针环揉肩关节，至局部透热为度。施术时两手需吸定于治疗部位，力度以患者感觉舒适为宜。

（3）弹拨痛点：患者正坐位，术者站在其患侧，确定痛点位置后，以拇指指端垂直于肌肉走行方向弹拨痛点，约5分钟，力度以患者能耐受为度。施术时力集中于指端，以拇指端施力，其余4指放置于肢体另一侧起辅助支撑作用，将着力的指端插入肌筋缝隙之间或肌筋的起止点，由轻而重，由慢而快地弹而拨之。

（4）摇肩关节：患者正坐位或卧位，术者站于患者侧后方，用摇法在患侧肩关节上操作，注意在生理范围内施术，时间约1分钟。施术时术者一手托住患侧肘关节，另一手轻压在患侧肩关节上，使肩关节沿前下→前上→后上→后下的方向摇动。注意摇动的范围要逐渐加大。

（5）擦法温通：患者正坐位，术者站于其身侧，以正红花油为润滑剂涂抹于患处，双手相对放在肩轴的两侧做掌擦法约1分钟，施术时以手掌着力，要做直线往返快速擦动，以局部透热为度，作用层次在皮肤及皮下。

肩峰下滑囊炎在急性发作时，肿胀与疼痛明显，宜使上臂处于外展位置固定休息，同时用局部热敷与轻按摩疗法。本手法适用于亚急性期和慢性期。

2.肩胛上神经阻滞法

定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上，或上臂下垂亦可。摸清肩胛骨，从肩胛骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一线，并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角做两等份，在此分角线上1.5cm处做标志，此点相当于肩胛切迹处，或者将冈上线两等份，再将外上角做两等份，在此分角线上1.5cm处做标志也可。

操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10cm长的7号腰穿针，垂直刺入皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺入，直至触到喙突根部，表明针尖已达切迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0.5cm处，将针拔至皮下，再向内侧0.5cm的方向刺入，直至有异感发生，表示针尖已接触到肩胛上神经，或者橡皮标记已与皮肤接触，表示针尖已通过切迹。该种治疗在注药前一定要回吸无气时，方可注药，以防气胸的发生。

药物：1%利多卡因8ml＋维生素B12500μg，对急性病例可加入地塞米松5mg，同时在局麻药制剂中可酌情加入山莨菪碱5mg，其目的是为更有效地改善局部的血液循环。

疗效：注药数分钟后即见显效，肩部及上臂出现温暖感，肩部疼痛明显减轻，关节活动范围增大。

疗程：每周治疗2次，5次为1个疗程，一般需要连续治疗1～2个疗程。症状轻者1个疗程即可治愈。

3.肩关节囊内阻滞术　肩关节囊内注入类固醇类药物，特别是在肩峰下关节囊内注入类固醇类药物，可以有效地治疗顽固性疼痛。类固醇类药物可以减轻毛细血管的扩张和降低其通透性，抑制渗出和结缔组织的形成，从而抑制炎症反应，防止再粘连。

定位：可有多个定位点，可以一点阻滞也可多点同时阻滞。

常用的定位点有：①患侧肩峰下3～4cm处，肱骨结节间沟下方；②肩峰下滑囊处，肩峰外下方1cm处，与肩的矢状轴平行进针1～2cm；③结节间沟滑囊，患侧上肢下垂、外旋，从肱骨大结节内侧2cm处进针2～3cm。

操作方法：皮肤常规消毒后，用7号腰麻穿刺针进行穿刺，进针3～5cm后有一个落空感，回吸无物，注药无阻力，即认为已进入关节囊。

药物：2%利多卡因5ml，地塞米松5mg混合液。

疗程：每周1次，3～4次为1个疗程。

4.浮针配合推拿疗法　浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛减轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，1～2天拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部。拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用法以冈上肌及肩部为重点进行揉，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息1天后再按上述方法行第2次治疗。

【评介】　一般地说，本病若疼痛轻者，经中药内、外治法，包括推拿、中药离子导入等疗法皆可治愈，针灸亦是一种有效的治疗方法。

若疼痛较重，小针刀疗法可为首选。针刀术后，用手指垂直下压滑囊，以排出囊内的滑液。