气管切开的护理

【适应证】

1．急、慢性喉梗阻，如急性喉炎、白喉、喉水肿、咽喉部肿瘤、瘢痕狭窄等。

2．呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难，颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽和排痰功能减退或喉麻痹时。

3．肺功能不全，重度肺心病、脊髓灰质炎等致呼吸肌麻痹。

4．喉外伤、颌面咽喉部大手术、上呼吸道阻塞的患者。

5．呼吸道异物，无法经口取出者。

【原理】　正常情况下，人体的上呼吸道通过加温、湿化、滤菌、纤毛运动等机制，使吸入的干燥、低温气体逐步转化为温暖和湿润的气体，最终到达肺泡。肺泡内气体的相对湿度为100%，温度为37℃。防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。气管切开破坏了这一防御机制，使下呼吸道直接与外界相通，肺部容易发生感染。人工气道的建立使患者丧失了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用，吸入干燥低温的气体容易引起气管黏膜干燥、分泌物黏稠，造成分泌物潴留，发生肺不张及导致肺部感染。为了保证人工气道的充分湿化，使湿化的气体相对湿度应达到100%，温度应达到37℃。可通过加热湿化器、热湿交换器（人工鼻）、雾化、气套内滴入湿化液等方法湿化气道。另外，气管切开管的气体通道由于不经过声门，使咳嗽反射受到影响，造成气道内分泌物潴留，易发生肺部感染和呼吸道梗阻。气管切开术是需要长期气道开放的患者人工气道的建立方法。是将颈段气管的前壁切开放入硅胶或金属套管，以开放气道、解除梗阻，减少上呼吸道阻力和死腔，同时能解除二氧化碳淤积，改善肺泡气体交换，引流呼吸道分泌物等。

【用物简介】

1．氧气及吸痰装置1套。

2．吸痰管数条。

3．治疗巾及橡胶单各1张。

4．无菌气管内套管（一次性套管不需备）1个。气管套（大、中、小）各4个（小儿0～3号，成年人4～6号），气管套管有金属和一次性两种：金属含内外套管适合长期置管和无需呼吸机辅助通气者；一次性套管有气囊，适合于使用呼吸机患者，辅助通气时防止漏气，脱机后应换成金属套管（图3－11）。

5．无菌生理盐水1瓶。

6．75%乙醇1瓶。

7．3%过氧化氢1瓶。

8．无菌棉签1包。

9．4cm×4cm“Y”形纱布数块。

10．清洁手套2副。

11．弯盘1个。

12．听诊器1个。

13．固定带1卷。

14．气管切开护罩1个。

备齐急救药品和物品，平时可置于床头备用。内含常规消毒治疗盘1套、无菌吸痰盘（吸痰管、治疗碗、镊子）、无菌手套、吸引器、氧气、换药用具与敷料、生理盐水、口腔护理盘、注射器、雾化器等。同号气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳和吸引器、氧气、手电筒等。

图3－11　气管套管

A．金属气管套管；B．一次性气管套管

【步骤及要点】　见表3－7，图3－12。

表3－7　气管切开护理步骤及要点

（续　表）

（续　表）

（续　表）

图3－12　气管切开

A．气管切开位置；B．气管切开体位；C．气管切开固定

【注意事项】

1．手术当日，不宜过多变换体位，以免套管脱出。

2．术后禁用吗啡、可待因、阿托品等镇咳药及麻醉药。

3．取半坐或半卧位，去枕，使颈部舒展以利呼吸和咳痰。

4．给氧时不可将氧气管直接插入内套管内，应用弯针头或氧罩给氧。

5．注意勿使被褥、衣领等盖住套管口；随时揩去咳出套管口的分泌物。

6．床旁置无菌盘（内放气管扩张器，同型气管套管，无菌敷料）及吸引器，氧气等，以备急用。

7．吸痰动作要轻柔，不宜插入过深，以防剧咳引起套管喷出。

8．注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松脱落。嘱患者及家属决不可自行拔管，必要时约束患者双手。

9．脱管的紧急处理。患者重新出现呼吸困难，或小儿突然发出哭声，棉丝放在套管口不见有气息出入，吸痰管插入受阻及无气管分泌物吸出应考虑导管脱出。一旦确定脱管时，可先试行两手执套管托底，将套管顺其窦道自然插入。若有阻力时，应将套管取下，将血管钳沿伤口送入气管内，撑开血管钳，并准备好气管切开手术包，将新的气管套管置入，重新建立人工气道。若窦道未形成套管放不下去时，须打开切口，找到气管切口再放气管套管。如出现心搏骤停，把套管留在原位，把急救气囊直接连接到气管套管上，并立即通知医生共同抢救。

10．注意气管内吸痰并发症的发生。

（1）防止吸痰后低氧血症：吸痰前通过吸入高浓度氧，提高机体内氧储备是防止低氧血症的重要措施。另外，可利用“Y”形接管，使吸痰时不中断氧疗（不脱开呼吸机或氧疗系统），使负压抽吸时，从吸痰管周围卷入的气体仍然为氧浓度较高的气体，可一定程度上防止低氧血症。

（2）吸痰过程中发生的严重心律失常，主要与低氧血症引起心肌缺氧或气管黏膜受刺激导致迷走神经兴奋有关。

（3）低血压：与迷走神经兴奋引起的心动过缓有关，导致静脉回流和心搏出量明显减低。

（4）肺不张：吸痰管直径过大或负压过大时易于发生，选用合适的吸痰管和负压是必要的。

（5）呼吸道感染：有条件者尽量住单间或住监护病房。加强病室空气、地面、桌椅消毒。一次性使用吸痰管一用一更换，密闭式吸痰管每24小时更换1次，按医疗废物处理；非一次性使用吸痰管使用后须经灭菌处理，呼吸机管道定时更换。

11．防止意外拔管。

（1）正确固定气管切开管，每日检查及时更换固定带和胶布。固定带应系紧，与颈部的间隙不应超过两指。

（2）对烦躁和意识不清的患者，适当用约束带约束手臂。

（3）呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时脱出。

（4）向意识清醒的患者解释气管切开的重要，以便患者积极配合。

（5）一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道。气管切开难以重新插入的患者，应先行经口气管插管。对于气管插管困难者，可用面罩加压给氧。在抢救过程中，注意监测心电图、血压和血氧饱和度。

12．拔管前应先试行堵管。由堵1／3、1／2至全堵，堵管栓子要牢固，防止吸入气管；堵管期间密切观察呼吸，如出现呼吸困难立即去除栓子。一般如全堵24～48h，患者呼吸平稳、发音正常，即可拔管。拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢黏合，不必缝合，盖以无菌纱布待其自行愈合。