肺泡微结石病

肺泡微结石病（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM），是一种少见的疾病，肺泡内存在弥漫分布的含钙、磷盐为主的微小结石。本病1918年首先由Harbitz报道，1933年Puhr命名为PAM。迄今国内外报道近400例。

【病因】

本病病因迄今未明。患者无肺部慢性感染史、过敏史或职业史。推想其可能为全身代谢性疾病的肺部表现，但密切相关的钙、磷指标在血液检查时均正常。是否是因病毒感染引起肺泡局部钙、磷代谢异常，但肺组织中从未分离出相关病毒。Sosman　1957年开始注意到PAM的病因与遗传有关。国外报道一组25例，发生于5个家庭；国内报道一组27例，发生于10个家庭。均为同胞兄弟姐妹。目前国外报道的患者中，家族性占43．7%～62．3%；国内综合报道48例，有家族性34例，占70．8%。其中有的系近亲结婚。1967年，O′neill研究本病家族亲缘关系时，提出从家系图上看此病可能为常染色体隐性遗传。推理本病由于肺泡内呼吸代谢先天性障碍，碳酸酐酶异常，pH升高，有利于肺内钙、磷盐的沉积而形成结石。但此结论尚无更多的根据。根据分子遗传学的理论，生物的性状与生物的新陈代谢息息相关。任何代谢过程都是生化过程。生物的遗传特性决定于染色体DNA链上核苷酸的排列顺序。本病肺泡内产生广泛性钙、磷小体沉积，可能因某一组生化调控基因“失控”所致。如果遗传基因或密码发生微小错误，带病的突变基因就可通过近亲的配子的亲代传给子代。本病可能是先天性肺内钙、磷代谢异常性疾病。

【病理】

本病主要侵犯肺脏。巨检：肺脏变硬，呈实体状，重量增加，有的达4　000克。从胸腔取出肺脏不萎陷，放入水中则下沉。切开肺脏，有沙粒摩擦感，露出弥漫分布的细沙粒结石。沙粒结石以双肺底部较多，但严重者80%肺泡内都有这样的结石。镜下检查：微结石的直径0．02～3mm。30%～80%的肺泡内含有洋葱皮样物体，大部分呈致密性钙化。单个结石呈圆形同心板状结构，用SE或PAS染色，中央部染色较深暗。结石的主要成分是磷酸钙盐和小量的碳酸钙盐。结石之间有纤维索条状组织间隔，结石周围可见巨噬细胞浸润。早期一般无炎症反应，晚期则可见不同程度的白细胞浸润，部分可看到不同程度的肺间质纤维化。

【临床表现】

本病可发生于任何年龄。文献报道，从婴幼儿到90岁均有发病。但多数发生于20～30岁。国外报道女性多于男性，女性约占60%；而国内报道相反，男∶女为3∶1。有报道本病有一定区域性，举出土耳其发病较高为例证。

疾病呈慢性渐进性发展。早期可无任何症状，于常规体检时发现。可能出现轻度干咳、胸闷症状，一般未加注意。随着病情的发展，渐渐出现胸闷、气短，活动后的呼吸困难，咳嗽加剧，伴有少量黏液性痰，咯血者少见。晚期症状加重，静息时呼吸困难、发绀均见明显，并可出现继发红细胞增多症；如继发肺部感染，则有发热、咳嗽加剧、脓痰、咯血等症状。早期体征常缺如，随着病情的进展，肺底呼吸音低、爆裂啰音均可出现。感染时听诊肺内可有音。经过几年、十几年或数十年后，逐渐发展为肺动脉高压、慢性肺心病和呼吸衰竭。

【辅助检查】

1．痰液或支气管肺泡灌洗液（BALF）有时可查见微结石。

2．影像学检查是诊断本病的主要手段。PAM在X线胸片上有如下的具体特征：①两肺弥漫分布的小结节影，直径＜1mm，密度高，边缘清楚，但形状不规则；②结节的密度和分布以中下肺野、中内带为显著，病灶重叠时可显示磨玻璃或片状阴影；③病灶可多年无明显变化，也可稍增多，少数患者咳出结石而见病灶减少；④后期可致肺不同程度纤维化、肺气肿、肺大泡，最终导致肺动脉高压、慢性肺心病；⑤可并发自发性气胸。放射学常根据病灶的范围和密度将其分为轻、中、重三度。

（1）轻度：胸片见中下肺野有广泛弥漫性细沙状或星花样钙质斑点，斑点之间界限分明，上肺野清晰。有钙质纤维细纹理向上、外放射，肺门阴影正常。膈肌、肋膈角、心膈角和心影轮廓清晰可辨。此时多无临床症状，常规实验室检查和肺功能检查多属正常。

（2）中度：自第二肋间以下表现为弥漫性细沙样钙质斑点密布，以内带和下肺野明显，钙质纤细纹理呈放射状自肺门向上、向外伸展，钙点尚未融合，左右心缘已部分遮盖。此时大多数仅有轻度临床症状，肺功能出现换气功能障碍，PaO2降低，P（A－a）O2增大。

重度：整个肺野皆为细沙状或星花样钙质斑点密布，中下肺野尤为显著，肺尖区因泡性肺气肿关系而呈透明度增高，钙质纤细纹理向肺尖和四周放射。心脏外形、肋膈角、横膈轮廓均消失，甚至一片模糊。肺门淋巴结不肿大。

少数病人X线胸片表现为弥漫性高密度片状阴影和网状改变，需要通过胸部CT加以明确。胸部CT和HRCT，能清楚地显示出粟粒状、高密度边缘清楚的微结石阴影，也可发现小叶间隔增厚、纤维化和邻近内脏受累情况。

3．肺功能改变也是渐进性的。早期肺功能一般无异常。随着疾病的进展，可逐渐出现换气功能障碍，弥散功能减退和低氧血症。进一步恶化，出现了限制型通气功能障碍。晚期则进入呼吸衰竭。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史、影像学特点，本病诊断一般不难。极少病人需要经痰液、BALF中获得结石或经纤维支气管镜肺活检来证实。由于有些疾病X线上也出现类似的肺弥漫性小结节或粟粒状阴影，本病需与以下疾病进行鉴别诊断。

1．粟粒型肺结核　有结核中毒症状，如高热、乏力、食欲减退、消瘦、急性病容。X线胸片两肺在急性期呈现弥漫分布的大小、密度、分布三均匀的、边缘清楚的粟状阴影，其密度远比肺泡微石为低；亚急性和慢性血行播散型肺结核，两上中肺野大小不等、密度不均的病灶，与肺泡微结石分布迥然不同。

2．尘矽肺　本病有硅尘吸入史。肺部X线结节大小不等，夹杂纤维网状阴影。病变分布与支气管走向一致。Ⅰ期矽肺，肺门淋巴结肿大；Ⅲ期矽肺，两肺上部常出现融合性的矽结节阴影。

3．特发性肺含铁血黄素沉着症　本病多见于儿童，有反复咯血、气急、发热和缺氧发绀等症状。两肺可出现密度较淡的、大小不等的结节状阴影和片状浸润，咯血停止后，阴影可逐渐吸收，也可留下少量网状、纤维状阴影。

【治疗】

至今，PAM无满意治疗方法。肾上腺糖皮质激素对本病完全无效。重在保护措施，要避免或减少粉尘、烟雾吸入，避免主动和被动吸烟，以免加重肺部损害。要预防和及时治疗感冒、下呼吸道和肺部感染。缺氧时应给予家庭氧疗，以延缓肺动脉高压和慢性肺心病的发生。国外报道，有条件者晚期可进行肺移植术治疗。

（许仁和　栾晓嵘）

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