类风湿的结节对身体有危害吗

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多发性关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，常伴有关节以外的其他脏器病变，如胸膜－肺病变。本病遍布世界各地，各个种族均有发病，可见于任何年龄，以20～50岁青壮年居多。女性发病率较高，为男性的2～3倍。

【病因】

RA病因尚未完全阐明。本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应，遗传因素在发病中起一定作用，非遗传因素在发病中亦起重要作用。大量研究证明RA与HLA某些表型相关联，携带某种HLA抗原（如DR4／DR1）的个体具有对RA的易感性，HLA－DR与RA相关联的真正原因不完全清楚。普遍认为感染病原体在有遗传倾向的个体中，易引起异常的细胞因子产生和T细胞调节异常；滑膜组织的炎症引起血管翳形成，最终导致软骨和关节破坏；血管周围T和B细胞浸润，同时有免疫复合物沉淀在滑膜组织、皮肤、类风湿小结中。类风湿为Ⅲ型变态反应，主要表现为脉管炎影响关节和全身结缔组织，组织学特点为类风湿结节形成。

【肺部表现】

RA是最常累及肺－胸膜的结缔组织疾病，其发生率约为30%～50%。易发生于严重慢性关节炎、类风湿因子滴度高、有皮下类风湿结节及其他全身血管炎（如皮肤血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎症和Felty综合征）的病人，亦可发生于血清学检查阴性者。30%的住院患者可出现胸部X线和肺功能异常，而不一定出现显著的呼吸系统症状。肺－胸膜病变可早于关节病变前数月或数年，对这些患者进行BAL，发现BALF中有大量淋巴细胞及肺泡巨噬细胞。类风湿性关节炎的胸膜－肺表现见表27－1。

表27－1　类风湿关节炎的胸膜－肺表现

（一）上气道病变

类风湿病变累及上气道最容易累及环勺软骨关节。临床上寰状软骨关节受累最常见于类风湿性关节炎。1／4RA患者有寰状软骨病的症状和体征，其表现多种多样，包括咽痛、声嘶、耳痛、吞咽困难、喉部异物感、劳力性呼吸困难、吸气性喘鸣等明显的上气道阻塞症状，喉镜检查见声带出血和活动异常，CT可发现声带异常，流量－容积曲线示吸气段呈锯齿形。RA颞颌关节炎可引起小颌畸形，甚至发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。有时因继发上呼吸道感染，引起上呼吸道阻塞，而需作气管切开治疗。

（二）胸膜病变

虽然临床上有症状的胸膜炎发生率约20%，但尸检发现胸膜异常者可达40%，45岁以上患者可高达90%，男性较女性多见。约1／3胸膜病变同时伴肺内病变，常伴心包积液。多为单侧胸腔积液，亦可呈双侧，量少，可自行迅速吸收，亦可持续多年。

1．临床表现　胸膜病变多在常规摄片时发现，常无症状或症状轻微为无痛性胸膜炎。典型的表现为不同程度的胸闷、胸痛或气促，偶有发热，大量积液可出现压迫症状。患者多伴有类风湿皮下结节。

2．X线表现　单侧及（或）双侧胸腔积液，可伴心包积液，极少为大量积液。亦有表现为轻度胸膜粘连、增厚者。

3．胸液检查　胸腔积液检查有如下特点，可与其他胸液鉴别：①胸液为渗出性，pH降低（＜7．2），蛋白含量和乳酸脱氢酶升高，白细胞数（1～3）×109／L，分类为中性粒细胞和单核细胞。②胸液葡萄糖含量极低，通常＜1．96mmol／L，约有70%～80%患者＜1．66mmol／L（30mg／ml），静脉输入葡萄糖亦不能升高胸液葡萄糖。Carr等甚至强调，若胸液葡萄糖＞1．68mmol／L，则应怀疑类风湿性胸膜炎诊断的正确性。类风湿性关节炎患者胸液葡萄糖水平低下是继发于胸膜葡萄糖输送的损伤。③胸液中补体成分如C3、C4、CH50均降低，可能被免疫复合物消耗所致，这有利于RA与SLE胸膜炎的诊断。④类风湿因子滴度增高，甚至比血清的阳性率高，胸液RF阳性还可见于结核、恶性肿瘤和其他感染性疾病。有些作者报道胸液中有“类风湿关节炎细胞”，这实际上是吞噬了IgM的巨噬细胞。⑤胆固醇结晶可阳性。⑥胸液中可找到大量不规则的碎片，这是免疫球蛋白的碎片。细胞以单核细胞为主，多核白细胞中有类风湿细胞的小颗粒，为典型的慧星细胞，分解后释出类风湿因子，胸液中尚可见蝌蚪状类上皮细胞。胸腔积液有坏死性碎屑、梭形巨噬细胞和多核组织细胞是类风湿性积液的特征性表现。

由于免疫功能障碍和免疫抑制剂的使用，有些患者可发生继发性化脓性胸膜炎，某些病人可因渐进性结节坏死和空洞形成或导致支气管胸膜瘘和脓气胸，脓胸的发生与活动性关节病无关。

胸腔积液的确诊主要依靠病理学，并应排除感染和肿瘤，胸膜活检大多数仅表现为非特异性炎症和纤维病变，若发现类风湿结节则对诊断有意义。若胸液量少，且无症状或对肺功能无影响，可不予处理，若量大且治疗后又复发，可抽液，并行激素治疗或胸腔闭合术。

（三）间质性肺疾病

RA病人发生ILD较为常见，其发生率为5%～40%。常为UIP，亦可引起BOOP和LIP，部分患者表现为上肺纤维化。

1．临床表现　多数患者在胸部X线出现异常之前往往已有症状。UIP表现为进行性呼吸困难和咳嗽，可出现发绀和杵状指（趾），两肺基底部可闻及Velcro音。晚期可见缺氧性肺动脉高压和肺心病。亦可表现为BOOP，LIP常见于RA合并SS时。除呼吸困难和咳嗽外，还有口眼干燥。肺上叶纤维化者可有咳嗽、咳痰、咯血和继发感染。

2．X线改变　UIP显示不同程度的间质影像，为弥漫性线条状、网状、结节状阴影，以肺基底部和周边部偏多，CT可发现磨玻璃影和混合性肺泡－间质浸润影。晚期可出现蜂窝肺。BOOP胸片和CT为肺泡浸润影，呈局灶性、片状或弥漫性分布。LIP表现为肺基底部肺泡浸润影。肺上叶纤维化为两上肺叶有明显的纤维化及片状阴影，严重时肺收缩，肺门上提，病变内有大小不等的单发和多发性空洞，需与结核病鉴别诊断（RF强阳性，血清C4、CH50下降，抗核抗体阳性）。

3．肺功能改变　主要表现为肺顺应性和肺容量减少，弥散功能降低、静息PaCO2降低或正常，PaO2降低。实际上胸部X线、肺病理及肺功能改变三者间并不平行。有些患者胸部X线尚正常，但肺功能已显示明显异常，反之，有些患者肺活检显示明显的间质性肺疾病，但肺功能仍可维持正常。一般来说，RA患者合并ILD时，主要是弥散功能障碍和限制性通气功能障碍，但也有报道RA时，阻塞性通气功能障碍的发生率较高。

4．鉴别诊断　由金制剂诱发的肺部病变需与原发性ILD鉴别。其病理表现相似，都表现为不同程度CIP和BOOP。金制剂诱发的肺病变通常发生在开始治疗后4～6周，病人出现呼吸困难和咳嗽，少数出现外周血嗜酸性粒细胞增加；胸部影像有时表现为上肺野混合性肺泡－间质浸润影像；BALF淋巴细胞占优势。停用药物后病情可缓解，借此可与类风湿性ILD鉴别。RA病人每周应用小剂量甲氨蝶呤（MTX）10～20mg可发生ILD，发生率为1%～11%，与病人年龄、性别、患病时间以及每周或累计剂量无相关性。临床起病相对较急，表现为咳嗽、发热、呼吸困难，胸片出现间质浸润阴影。外周血白细胞增加，嗜酸性粒细胞轻度增加，血沉增快，血清LDH增高，BALF淋巴细胞升高。停用MTX症状可减轻。

5．治疗　RA合并间质性肺疾病患者治疗选用糖皮质激素，无效者可选用细胞毒药物，疗效不肯定。

（四）类风湿肺结节

少见，好发于中年以上男性。其发生率＜1%，但开胸肺活检时类风湿性渐进性坏死性结节是最常见的病变，而且是RA在胸膜－肺的惟一特异表现，见于叶间隔或胸膜下，也可出现于肺实质和心包。胸膜－肺类风湿结节常发生于血清类风湿因子强阳性、活动性关节炎及伴有皮下结节的患者。结节可发生于关节炎之前。

1．临床表现　通常没有明显症状。结节较大或继发感染时可出现相应症状，患者可有咳嗽，累及胸膜时可有胸痛。肺尖部较大的结节可压迫神经引起疼痛，也可侵犯肋骨。结节破裂时可有咯血、气胸、支气管胸膜瘘，出现持续性咳嗽、呼吸困难等。结节的出现、消失及空洞的愈合吸收与类风湿性关节炎活动性和皮下结节的出现、消失相平行，多伴有高滴度的类风湿因子阳性。

2．X线表现　上中肺野偏多，结节大小不一，可在胸膜下肺实质内有单发或多发性结节阴影，单发为圆形，直径1～2cm，多发者可融合成块状，直径3～7cm，由于病变中有大量蛋白溶解酶，近50%出现空洞，但胸膜下结节形成的空洞很少导致气胸。胸部X线见结节多呈圆形，密度均匀，边缘光滑、锐利，或可见光滑、厚壁的空洞，结节及空洞的消长常与RA的活动性和皮下结节的消长相平行。还可并发胸膜炎、胸腔积液或支气管胸膜瘘。有时和肺纤维化同时存在。这些结节与皮下类风湿结节相同，病理见其境界清楚，中心有纤维蛋白样变性和坏死，周围有栅栏状排列的成纤维细胞和纤维组织，有淋巴细胞和浆细胞浸润，多不需治疗而自愈。当患者缺乏关节炎病史时，孤立的结节应与肺癌鉴别；多发性结节应与韦格肉芽肿鉴别；有空洞形成时还应与癌性空洞、结核性空洞鉴别。

（五）类风湿尘肺（Caplan′s综合征）

是患RA的煤矿工人出现的。命名为类风湿尘肺（Caplan′s综合征）。约25%患者肺部除尘肺外还可见多发性圆形结节影，多见于煤矿、翻砂、石棉、陶瓷、纺织、锅炉清垢、铜矿、铁矿等职业工人的类风湿关节炎患者。类风湿尘肺的发生可能由于类风湿患者对吸入的粉尘发生过度的组织反应之故。尘肺结节发展很快，可出现于关节炎之前、同时或其后。

1．X线表现　位于肺周边的单个或多个边缘清楚的圆形结节阴影，主要分布在上肺野，直径0．5～5cm，结节坏死可呈空洞，也可成液气胸，偶尔有支气管胸膜瘘。尘肺结节有时可在短期内成批出现，迅速扩大；可长期不变或钙化；也可完全消失或复发；还可形成大块纤维化。

2．病理变化　中心坏死区含不等量粉尘和胶原组织。坏死区外为成纤维细胞浸润，成纤维细胞的长轴与坏死区呈垂直角度，并可有单核细胞、多形核细胞，偶有多核巨细胞浸润。其特点为病变中必须含有粉尘。

（六）肺血管炎及肺动脉高压

RA患者并发肺动脉高压者较少见，肺动脉高压常合并雷诺现象。病理可见炎症血管中层肥厚，内层纤维化，在瘢痕处的肺叶间隔中伴小动脉炎和静脉闭塞，动脉管腔狭小。肺动脉高压的产生机制尚不清楚。活动性类风湿性关节炎患者血小板增加，有血管炎的患者纤维蛋白原水平增高，促凝血酶原激酶时间缩短，增加血栓形成和肺栓塞的危险，反复的血栓栓塞可引起肺动脉高压。胸部X线显示肺动脉扩张而肺野清晰，肺弥散功能下降，低氧血症。钙离子拮抗剂治疗有一定效果。

（七）胸廓活动受限（Thoraxic Cage Immobility）

RA患者有时可表现异常的胸腔机械性运动，原因是患者存在胸腔僵直、胸膜炎或类风湿性肌病。

（八）肺癌

RA可发生各种类型的肺癌，易发生于类风湿结节部位，可能与继发上皮化生和过度增生有关。

【诊断要点】

1．青壮年女性多见，早期有非化脓性游走性关节肿痛及运动障碍，晚期则有关节僵硬和畸形，并有骨骼肌的萎缩。

2．血沉加快，类风湿因子阳性。

3．胸水检查：高LDH、低糖、类风湿因子（＋）、补体降低、多形核白细胞中可见0．5～1．5mm小颗粒的类风湿细胞。

4．胸膜活检或皮下结节活检可见非特异性炎症及肉芽肿。

【治疗】

胸膜、肺部的表现是RA系统性表现的一部分，因此治疗原则应与RA相同，第一线药应为非甾类抗炎药如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、炎痛喜康等。这些药物的应用必须强调个体化。第二线药物为缓解性或慢作用药，如金制剂、青霉胺、雷公藤等。一、二线药皆无效才考虑免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。肾上腺皮质激素对早期间质性肺炎和胸腔积液疗效较好，对肺间质纤维化疗效差。