肺泡与毛细血管之间的呼吸作用

【概述】

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ALI／ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。ALI／ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由肺内炎症细胞（如嗜中性粒细胞、巨噬细胞）为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气／血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍。

1967年Asochbagh等报道成人急性呼吸窘迫（acute respiratory distress in adult）概念以来，引起国内外学者广泛重视，并就ARDS进行了大量临床与试验研究工作。为了与新生儿或婴儿呼吸窘迫综合征（neuonatal respiratory distress syndrome，NRDS；infantile respiratory distress syndrome，IRDS）相区别，被命名为成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）。我国先后于1982年在北京、1988年在广州和1999年在昆明三次召开了ARDS专题讨论会，主要就ARDS定义、发病机制、诊断标准和治疗作了深入的探讨。1991年美国胸科医师学会（ACCP）与危重病医学会（SCCM）联合提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的新术语。1992年美、欧ARDS联合委员会（AECC）提出了急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）新概念，将“A”的含义由“Adult”（成人）改为“Acute”（急性），1995年以来多数国内学者也主张采用急性呼吸窘迫综合征这一命名。ARDS是涉及临床各科的危重症，国外研究发现ARDS发病率在7．5～12．5／万，尽管采取了各种救治手段，但ARDS的病死率仍在40%～60%。

SIRS是由各种严重损伤（insult，包括创伤、感染等）引起全身广泛性炎症反应的一种临床过程。1991年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP／SCCM）提出SIRS概念时指出，凡是有下述临床表现中2项或2项以上者即可诊断SIRS：

（1）体温＞38℃或＜36℃。

（2）心率＞90次／min。

（3）呼吸急促（呼吸＞20次／min）或通气过度（PaCO2＜4．27kPa）。

（4）白细胞计数＞12×109／L，或＜4× 109／L，或未成熟中性白细胞（中性杆状核粒细胞）＞0．10。

其中有4点应当注意：

（1）感染或非感染因素均可引起SIRS，其中感染因素引发的SIRS称为Sepsis（脓毒症），非感染因素可见于多发性创伤、出血性休克、急性胰腺炎、烧伤、组织缺血、再灌注损伤和药物热等。

（2）SIRS以过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征。过度炎症反应（exagerated or uncontrolled inflammatory response）主要指体内有多种炎性介质的过度释放，并引起局部和全身炎症反应。高动力循环状态表现为心输出量增加和外周血管阻力增加。持续高代谢状态表现为耗氧量和通气量增加，如血糖、血乳酸升高，蛋白质分解加速等。

（3）机体在引发SIRS的同时，也必将发生代偿性抗炎反应，释放内源性抗炎介质以对抗炎性介质，有助于防止或减轻SIRS引起的自身组织损伤。但若该反应过度，则成为代偿性抗炎反应综合征（compensatory antiinflammayory response syndrome，CARS）。其结果必可造成使细胞因子由保护性作用转为损伤性作用，炎症过程失控，机体的免疫功能严重受抑，局部组织及远隔脏器均遭损伤，形成包括ALI、ARDS在内的MODS。

（4）SIRS的诊断标准较为宽松，本院资料表明245例急危重病患者中，SIRS的发生率高达97．6%；所有ALI和ARDS患者均有SIRS，但两者仅占SIRS患者的39．7%，表明SIRS对于ALI和ARDS的诊断具有高度敏感性，但其特异性较差。

Rangel－Frausto通过前瞻性研究3　708例ICU患者，发现68%患者有SIRS，其中ARDS的发生率低于5%。说明SIRS对于ALI和ARDS的诊断价值不大，但是本院资料发现，随着SIRS分级的提高，ALI和ARDS患者的病死率明显增加，表明SIRS严重程度与ALI和ARDS的病死率以及MODS的发生率密切相关。

SIRS、ALI和ARDS等均不是一孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应发展过程中的不同阶段，全身炎症反应贯穿始终，临床医师应从损伤→SIRS→全身炎症反应失控→器官功能障碍→MODS这一动态过程来看ALI和ARDS。肺脏是这一连贯的病理过程中，最易受损伤的首位靶器官，MODS是这一病理过程的严重后果，ALI或ARDS不过是MODS在肺部表现。临床证实，多数ARDS患者不同程度合并有肺外器官功能障碍。MODS发生发展过程中，ALI出现最早，发生率也最高。因此，对ALI、ARDS的理解不能局限于肺脏本身的病变，而应认识到SIRS是ALI、ARDS和MODS的共同发病基础，ALI仅是MODS重要组成部分，ALI贯穿于全过程，重度ALI是ARDS，ARDS晚期多诱发或合并MODS。这对指导今后临床防治具有重要意义。

由上可见，SIRS、ALI、ARDS和MODS的提出经历了一个概念更新和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重要性，又更重视了从SIRS→ALI→ARDS→MODS的整个连续、进行性发展过程的动态变化，而不应局限于某一阶段，要力求早期发现其发生、发展的趋势，早期及时干预，提高治愈率。

ARDS一旦经抢救治疗有效后，少数病人可留下肺间质纤维化，其肺间质纤维化增生过程与肺炎等其他肺部慢性疾病所引起的肺间质纤维化大致相似，其结果可引起缺氧一系列症状，这也是晚期ARDS病人死亡的主要原因。

【病因】

自1967年首次提出ARDS命名以来，文献报道有关引起ARDS的病因日益增多。概括ARDS的病因分为十类列于表22－1。

1981年TL Petty对100例ARDS患者进行5年的顺序观察，大部分患者由多种发病因素所致，100例中不同的病因列于表22－2。大部分患者由多种发病因素所致。常见病因为败血症、休克、创伤、输血（液）过量、误吸、病毒性肺炎、DIC和脂肪栓塞等8种。创伤与出血性休克和大量输血、输液往往并存，不能仅以休克作为诱发ARDS的因素。单纯出血性休克仅2%～7%发展为ARDS，因此，评价ARDS的诱发病因是有一定的困难。我们曾对159例从原发病开始发展为ARDS的时间进行统计，平均53．6（4～264）小时，其中24～72小时内发病者120例（75．47%），因此，大多数为1～3天内发病。

表22－1　急性呼吸窘迫综合征的病因

【发病机制及病理生理特点】

ARDS为多种原发疾病所引起，发病机制错综复杂，至今仍未完全阐明。多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对ARDS的发病机制起关键性的作用。这些细胞和细胞因子、炎性介质构成了ALI／ARDS炎症反应和免疫调节“细胞网络”和“细胞因子网络”。它们通过不同的信号传导途径，调控着机体的免疫反应，也与炎症反应的失控有关。参与炎症的细胞有多形核白细胞（polymorphoneuclear Leucocytes，PMN），肺泡上皮细胞（pneumocyte type，PC）、血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VBC）、肺血管内皮细胞（pulmonary vascular endothelial cell，PVEC）、肺泡巨噬细胞（alveolar macrophage，AM）、肺间质巨噬细胞（pulmonary interstitial macrophage，IM）和肺血管巨噬细胞（pulmonary intervascular macrophage，PIM）等。其中PMN和肺内巨噬细胞在损伤中起关键中心作用。它们可以释放大量的细胞因子和炎性介质，引起炎症的放大和损伤。参与炎症反应的炎症介质有氧自由基、花生四烯酸代谢产物白三烯、前列腺素、补体系统、蛋白酶、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（ILs）、血小板活化因子（PAF）、一氧化氮（NO）和肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）等。其中单核－巨噬系统产生的TNF称为TNFα，作为一种促炎介质，可能是肺损伤的启动因子之一。ILs由多种细胞分泌，既有具有促炎所用的IL－1、IL－6和IL－8，也有对炎症起调控作用的抗炎介质IL－10和IL－13。在炎症中肺泡上皮细胞受损，引起肺泡表面活性物质质和量及肺泡上皮细胞的修复功能的改变，具有屏障和促进ALI修复的功能。肺血管内皮细胞是受损伤的首位靶细胞，在ARDS的发病过程中，它既是靶细胞又是效应细胞。在损伤因子的作用下，PVEC的结构及完整性改变，导致血管通透性增加。现用图22－1～3简要说明ARDS发病机制和病理生理特点。

表22－2　100例急性呼吸窘迫综合征的发病因素顺序观察

图22－1　ARDS的主要病理改变示意图

→……激活PMN→释放溶酶体酶、组胺、5－羟色胺
白三烯羟基花生四烯酸、血栓素A2（TXA2）
血小板激活因子等毒性物质和炎症介质能→毛细血管通透性↑→肺水肿

图22－2　多形核白细胞（PMN）激活、释放毒性物质和炎性介质参与肺损伤的机制示意图

图22－3　氧自由基参与肺损伤的发病机制示意图

【病理】

引起ARDS的原发病因较为广泛，死亡率高达50%以上，故尸体解剖中较为常见，引起重视，希望从病理学方面能做到准确的诊断。

（一）大体观察

病变呈双侧性分布，肺脏表面常见灶状出血。肺脏肿胀，两肺湿重明显增加，含水量可为正常的3～4倍，少数重量可达4　000g以上。可根据肺重量对ARDS进行严重程度的分级：超过正常重量25%～50%为轻度、50%～75%为中度、75%以上为重度。肺切面有明显充血、出血、水肿、实变或肺不张。

（二）光学显微镜观察

可见肺间质及肺泡水肿、出血、透明膜形成，小血管血栓形成，急性肺炎、肺不张和代偿性肺气肿。

（三）电子显微镜观察

因尸检标本进行电镜检查有一定困难，故电镜结果多从动物实验中获得。

1．透射电镜观察　可见毛细血管内淤血、毛细血管内PMN和血小板聚集、肺泡毛细血管内皮细胞肿胀空泡状变性、肺泡间质及肺泡水肿、透明膜形成和肺泡上皮变性、坏死、增生。

2．扫描电镜　扫描电镜观察病变的范围虽然较大，但只能检见组织及细胞表面细微结构。因观察范围较大，故有利于病变的计量观察，如肺泡内表面衬复Ⅰ型肺泡上皮细胞（pneumocyte typeⅠ，PC－Ⅰ）与PC－Ⅱ的比例等。ARDS在扫描电镜下的主要特点：①肺泡改变：PC－Ⅰ表面粗糙或破损，PC－Ⅱ表面微绒毛结构不清；肺泡内板层小体失去清晰层次结构；肺泡扩张或萎缩；肺泡表面纤维素附着和沉积呈现不规则的小凹坑；肺泡毛细血管内皮细胞肿胀，核突出明显，内皮细胞连接缝隙增宽。②毛细血管内红、白细胞阻塞，血小板及PMN聚集。

【临床表现】

（一）潜伏期

ARDS往往由于严重创伤、休克、败血症、误吸、有毒气体吸入和急性胰腺炎等原发病并发所致。从第三军医大学第二附属医院报道ARDS　159例结果表明，从原发病发生到ARDS确诊，潜伏期平均23．6（4～264）小时，其中在72小时内发病者120例（75．47%）。因大多数患者均于原发病后2～3天内发生ARDS，极易误认为原发病病情加剧，常失去早期诊断的时机。

（二）症状

ARDS是在各种原发疾病发展过程中，发生的一种急性呼吸衰竭，由于原发病的症状轻重程度不同，故ARDS发病既急骤而又隐匿，容易被忽视。

1．呼吸增快、窘迫　呼吸困难、呼吸频数是呼吸衰竭最早最客观的表现，在ARDS患者更为明显，一般为呼吸频率超过28次／min。从第三军医大学第二附属医院报道ARDS　159例分析结果表明，每分钟呼吸25～34次者34例（21．4%），35～50次106例（66．7%），大于50次19例（11．9%）。因中、晚期ARDS的死亡率明显增加，故早期诊断十分重要。由于女性、小儿和年老体弱者的呼吸次数和呼吸窘迫较轻，故呼吸频率超过25次时，即应提高警惕性。

2．咳嗽和咳痰　早期咳嗽不明显，可出现不同程度的咳嗽；亦可咯小量血，咳出血水样痰是ARDS的典型症状之一。

3．烦躁、神志恍惚或淡漠　第三军医大学第二附属医院报道ARDS　159例中，出现烦躁、神志恍惚或淡漠者82例（51．57%）。

此外，因ARDS早期已出现明显的肺水肿，容易伴发肺部感染，有些病人可出现寒战和发热，易误诊为原发疾病所致，应加以鉴别。病程中伴有休克者68例（42．77%）。

（三）体征

1．发绀　因严重缺氧，故文献报道发绀是重要的体征，而且通过吸氧很难改善，为本病的重要特征之一。但是创伤等外科常易并发ARDS，这些患者往往并发出血性贫血，因此，在第三军医大学第二附属医院报道ARDS　159例中，只有78例（49．06%）出现发绀。

2．肺部体征　肺部早期体征较少，如出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。我们报道ARDS　159例中，肺部无异常体征者75例（47．17%），干啰音者8例（5%）、捻发音者36例（26．64%），湿啰音者42例（26．42%）。

3．心率　心率常超过100次／min。第三军医大学第二附属医院报道ARDS　159例中，心率均超过100次／min。

【实验室检查】

（一）X线胸片表现

尽管ARDS发病机制的某些环节还不十分清楚，但其基础病理改变已比较明确。X线胸片表现及其演变过程也是比较有规律性的。ARDS的X线胸片表现取决于损伤的类型、严重程度、治疗措施及有无并发症的发生等，概括分为3期：

1．一期或早期　ARDS发病24小时内。患者突然发生呼吸困难、窘迫，常有轻度发绀而胸片显示多无异常（可能是病理生理变化早于形态学变化），或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊，提示有一定程度的间质性肺水肿改变。重者可见小片状模糊阴影。

2．二期或中期　发病1～5天。临床表现为急性呼吸衰竭症状，持续性缺氧。X线胸片显示以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿。

3．三期或晚期　发病多在5天以上。临床症状进一步加重，呼吸窘迫、不安、神志恍惚、昏迷。X线胸片表现：两肺野或大部分呈均匀的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失，呈“白肺”（white lung）样改变。因中晚期易并发肺部感染，多为革兰阴性菌，X线胸片显示肺纹呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。病变吸收时，首先从肺泡病变开始，其次为间质，以至完全吸收，少数可残留不同程度纤维化。

（二）胸部CT表现

Owens等将ARDS的胸部CT表现分为5种基本改变：①毛玻璃样改变：云雾状高密度区，期间血管和支气管壁清晰。②实变：以肺实质密度显著增高为特征，肺血管纹显示不清，常有支气管相。③网状改变：水肿或纤维化引起的小叶间隔。④线状影：增厚的小叶间隔或纤维条索状影。⑤肺纹扭曲：表现为肺纹理扭曲或支气管扩张，即所谓的“牵引性支气管扩张”。ARDS晚期CT表现为肺实质逐渐减轻，其间出现透光区域，间质纤维化及毛玻璃样改变。肺组织内可出现含气囊腔，肺间质纤维化可表现为网状、线状影。如进行远期随访，在一些胸片表现正常者，CT检查仍可见间质纤维化改变。

1987年R Greene从放射病理学表现分为3期：第1期：毛细血管充血，内皮细胞肿胀或微肺不张；第2期：液体漏出，纤维蛋白沉积和透明膜形成；第3期：肺泡细胞增殖，胶原沉积和微血管破坏。

由上可见ARDS晚期X线胸片及胸部CT检查均可出现肺间质纤维化的表现。

（三）动脉血气分析

ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。PaO2变化、PaO2／FiO2变化是ARDS诊断的主要客观标准，特别是迄今为止，尚缺少对ARDS早期诊断的简便而有效的诊断指标，顽固性低氧血症（PaO2＜8kPa和PaO2／FiO2＜40kPa）仍是临床常用的诊断依据。

1．判断低氧血症的常用参数　有动脉血氧分压、氧合指数、肺泡－动脉血氧分压差和肺内分流量。

（1）动脉血氧分压（PaO2）：动脉血氧分压正常参考值：10．67～13．33kPa（80～100mmHg），随着年龄增长，正常PaO2有下降趋势。ARDS时，PaO2下降，常可小于8kPa（60mmHg），即使鼻导管吸氧后，PaO2仍低于8kPa。连续动态监测PaO2比单纯看PaO2绝对值更具有诊断价值。

（2）氧合指数：氧合指数＝PaO2／FiO2，又称通气／灌注指数，正常值为53．13～66．67kPa（400～500mmHg）。ARDS时由于存在严重肺内分流，PaO2降低明显，提高吸氧浓度并不能提高PaO2或提高PaO2不明显，故氧合指数常可小于40kPa（300mmHg）。

（3）肺泡－动脉血氧分压差［P（A－a）O2］：在正常生理条件下，吸空气时P（A－a）O2为1．33kPa（10mmHg）左右；吸纯氧时P（A－a）O2正常不应超过8kPa（60mmHg）。ARDS时P（A－a）O2增大，吸空气时P（A－a）O2常可增至6kPa（50mmHg）；而吸纯氧时P（A－a）O2常可超过13．3kPa（100mmHg）。

P（A－a）O2的测定，由于肺泡气体较难直接采样测定，故临床上多采用下述公式计算所得：

FiO2为吸入氧浓度；PB为大气压；47为呼吸道饱和水蒸气压（mmHg）；R为呼吸商，通常为0．8。

（4）肺内分流量（QS／QT）：正常人可存在小量解剖分流，一般不超过3%。ARDS时，由于V／Q严重降低，QS／QT可明显增加，达10%以上，严重者可高达20%～30%。QS／QT计算公式如下：

其中CaO2为动脉血氧含量＝Hb×1．34 ×SaO2＋PaO2×0．0031；CvO2为混合静脉血氧含量＝Hb×1．34×SvO2＋PvO2× 0．0031。

在临床上使用上述公式时，CaO2－CvO2常可以用5代入，以此计算所得肺内分流量虽不如直接测定混合静脉血含量精确，但为临床诊治参考仍有一定价值，尤其动态监测此值变化，可以作为病情恶化或好转的一项指标。

2．ARDS病人的常见酸碱失衡　ARDS的病因错综复杂，因此酸碱失衡的类型复杂及严重程度不一。若此类病人原有的呼吸功能较好，呼吸道通畅，ARDS早、中期仍表现为严重低氧血症而无二氧化碳潴留，因此其酸碱失衡大多为呼吸性碱中毒（呼碱）、代谢性酸中毒（代酸）和呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒（呼碱并代碱）。但原发病因为严重创伤的病人也可表现为呼碱型三重酸碱失衡（triple acid－base disorders with respiratory alkalosis，TABD）。第三军医大学第二附属医院159例ARDS病人资料表明：ARDS病人酸碱失衡的总趋势为轻度ARDS病人以呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒最常见；少数病人仅表现为低氧血症而无明显的酸碱失衡。其原因为轻度ARDS时的主要病理生理变化为肺的弥散功能障碍及通气／血流比例失调造成的严重低氧血症，而气道仍通畅，无二氧化碳潴留，因此在早期的轻度ARDS可无呼吸性和代谢性酸碱失衡。若严重低氧血症较为持久存在，可刺激呼吸中枢致呼吸加快，通气量增大而造成呼吸性碱中毒；也可因无氧代谢致乳酸堆积而引起代谢性酸中毒。临床上不适当补碱性药物或低钾血症是引起代谢性碱中毒的主要原因。因此在临床上切忌将呼吸性碱中毒病人二氧化碳结合力代偿性下降误认为代谢性酸中毒，而盲目补碱性药物，以致在原有呼吸性碱中毒的基础上再并发代谢性碱中毒。此期呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒致严重碱血症是病人致死的重要原因之一。第三军医大学第二附属医院资料表明，14例死亡的轻度ARDS病人中有11例为碱中毒。因为严重碱中毒除了由于碱中毒所致氧离解曲线左移可引起组织供氧严重降低，加重ARDS时严重缺氧外，也可引起严重心律紊乱而危及生命。据国外文献报道，严重碱中毒病人当pH＞7．65时病人的病死率在80%以上。第三军医大学第二附属医院资料表明：32例pH　7．65的碱中毒病人死亡26例，病死率为81．35%，与国外文献相符。中、重度ARDS病人均有酸碱失衡存在，其中呼碱型TABD、呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒最多见。并随着病情加重，呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒和三重酸碱失衡发生率明显增高，pH趋向酸性。提示：中、重度ARDS病人均有多脏器功能损害的趋势，特别是肺脏逐步出现阻塞性通气功能障碍。第三军医大学第二附属医院资料表明：95例死亡的ARDS病人中，中、重度ARDS病人酸碱失衡以呼碱型TABD、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒最多见。并且发现，重度ARDS病人呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒病死率明显增多。因此，在临床上一旦发现ARDS病人出现三重酸碱失衡、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，提示病情险恶，预后极差，应及时处理。

【诊断与鉴别诊断】

（一）ALI／ARDS的高危因素

1．直接肺损伤因素　严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。

2．间接肺损伤因素　脓毒症（sepsis）、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。

（二）ALI／ARDS的诊断标准

1．有发病的高危因素。

2．急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

3．低氧血症：①ALI时PaO2／FiO2≤40kPa（300mmHg）；②ARDS时PaO2／FiO2≤26．7kPa（200mmHg）。

4．胸部X线检查两肺浸润阴影。

5．肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS。

由上可见，ALI和ARDS的诊断既有联系，又有区别，其主要差别是PaO2／FiO2有差异。这不仅体现了从ALI到ARDS是一个从轻到重的连续病理过程，ARDS的PaO2／FiO2确定在26．7kPa，体现了ARDS不过是一种严重的ALI，而且避免了因标准过松，而将非ARDS误诊为ARDS。

值得一谈的是：

1．ALI或ARDS的诊断标准具有较高的敏感性和特异性，但单一每一项标准本身不具特异性。特别是当存在ARDS高危因素时，肺部浸润阴影究竟是原发病合并肺炎抑或由于并发ARDS所致，有时尚难以鉴别。我们通过尸检发现，有部分病例生前虽符合ARDS诊断标准，但其肺脏病理都表现为双侧肺炎伴多发肺脓肿、双肺灶性出血等，缺乏ARDS的病理特征。有报道20% ARDS患者可伴有心功能异常改变，若以肺动脉楔压（Paw）＜2．4kPa排除ARDS诊断，也可能会出现假阴性。由此可见ALI或ARDS的诊断标准尚有不足之处。

2．有高危因素的危重病人，结合临床动态监测动脉血气，计算氧合指数（PaO2／FiO2）仍是较早发现ALI或ARDS的有效方法。氧合指数较为PaO2更能反映吸氧时呼吸功能的障碍，而且是与肺内分流有良好的相关性，计算简便。

3．临床上诊断不强调Paw测定，直接从临床角度可能将ARDS与心源性肺水肿鉴别（表22－3）。

表22－3　ARDS与心源性肺水肿鉴别要点

4．ALI或ARDS的诊断应强调一动态变化过程。凡存在诱发ALI或ARDS高危因素的患者一旦出现SIDS表现，PaO2、PaO2／FiO2比值呈进行性下降趋势，都应警惕ALI或ARDS的发生，不应消极等待病情完全符合诊断标准后，才予以治疗，否则必将贻误时机，难以逆转病情。

【治疗】

ARDS的治疗，至今尚无特效的方法，目前主要是根据其病理生理改变和临床表现进行针对性或支持性治疗。积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则。

（一）积极治疗原发病，预防ARDS发生

积极治疗原发病，尽早除去导致ARDS的诱因，是治疗ARDS的首要原则。

1．积极控制感染：严重感染是引起ARDS的首位高危因素，又是影响ARDS的首要原因。因此，在危重病人抢救过程中，应严格无菌操作，撤除不必要的血管内导管和尿管，预防皮肤溃疡，寻找并处理外科感染，以减少医院内感染。对ARDS并发感染征象的患者，应加强对感染部位的寻找，并应结合血、尿、痰细菌培养和临床情况，选择强有力的抗生素治疗。

2．积极抢救休克。

3．静脉输液避免过多过快，晶体液与胶体液以1∶1为宜，参考中心静脉压、血压、肺动脉楔压、脉压差与尿量，随时调整输入液体量。

4．尽量少用库存血。

5．及时的骨折复位、固位。

6．危重病人抢救应吸氧，但应避免长时间高浓度的氧吸入，一般吸氧浓度40%～50%，维持PaO260mmHg。

（二）改善通气和组织供氧

ARDS的严重缺氧，应用鼻导管和面罩吸氧很难奏效，机械通气治疗是纠正缺氧的主要措施。当吸入氧浓度（FiO2）＞0．5，而PaO2＜8kPa（60mmHg），应予机械通气，其最常用的通气模式是PEEP。

（三）严格控制输入液体量

严格控制输入液体量，宜保持体液负平衡，一般控制在1　500ml左右。必要时可放置Swan－Ganz导管，动态监测肺动脉楔压，随时调整输入液体量。

（四）多环节减轻肺和全身损伤

目前国内外已试图针对其主要发病环节，进行药物治疗，以减轻肺和全身炎症。

1．肾上腺糖皮质激素　肾上腺糖皮质激素（简称激素）药理作用广泛，可作用于ALI／ARDS的多个发病环节，很早即用于ALI／ARDS的治疗，但激素治疗ARDS尚无统一意见，仍是ARDS研究的热点之一。

自1967年Ashbaugh等提出成人呼吸窘迫综合征概念以来，激素已广泛应用于临床治疗ARDS。其观点之一是：ARDS的病理基础是肺泡－毛细血管膜通透性的增高，激素能有效地改善肺泡－毛细血管膜的通透性，减少毛细血管渗出，达到治疗ARDS的目的。其观点二是：过度炎症反应在ARDS发生发展中起关键作用，激素可抑制炎症反应，阻止宿主过度损伤。其观点三是：激素对于ARDS纤维增值期患者的疗效较好。1994年Meduri等报道了一组应用甲泼尼龙治疗晚期ARDS患者的结果。首剂静脉注射甲泼尼龙200mg，之后每6小时1次，2～3mg／（kg·d），平均使用（15±7．5）天，共计25例患者。其中15例患者于第7天有显著的生理学改善，4例患者于第14天仍无显著的生理学反应。存活19例（76%）。作者认为晚期ARDS是肺脏修复损伤的一个临床阶段，组织学称为“纤维增殖期”。用激素治疗有效且伴随预后改善，在肺纤维增殖早期，即尚未形成致密纤维化伴肺泡结构紊乱前开始治疗会更好。其观点四是：对脂肪栓塞综合征患者、误吸、呼吸道烧伤、毒气吸入以及急性胰腺炎引起的ARDS患者，应用激素治疗效果好。由上可见从ARDS发病环节和病理基础、激素的药理作用看，激素治疗ARDS是可行的。在临床实践中，国内确有不少应用大剂量激素治疗ARDS成功的报道。笔者所在研究所，针对ARDS发病环节，应用地塞米松干预的实验研究也表明：地塞米松确有控制ALI／ARDS炎性介质释放作用。

ARDS概念提出至今已30余年了，但ARDS病死率仍较高，约为40%～60%，治疗进展并不太快，特别是很早应用于临床的大剂量激素治疗ARDS的疗法，越来越多报道认为此疗法效果并不太好。1987年Bernard对99例感染引起的ARDS患者进行了甲泼尼龙治疗的前瞻性双盲随机对照研究。用大剂量甲泼尼龙（30mg／kg，1次／6h，疗程24小时）治疗40例，并与未用激素治疗组49例对照。发现大剂量激素治疗既不能预防，也不能治愈ARDS，反而明显增加了感染发生率与激素的其他并发症。病死率无明显的差别。1999年Lesur等在ARDS　30年回顾中也明确指出，ARDS的预防与治疗尚无特殊疗效的药物。1995年Roger回顾性分析了52例并发ARDS的结核患者的预后，其中46%患者接受了激素辅助治疗。其结果病死率为74%，明显高于未接受激素治疗组的58%病死率。因此他们认为辅助激素治疗ARDS是无效的，甚至是危险的。由上可见，激素治疗ARDS无效的结论均来自于临床研究。

为什么理论上和实验研究表明有效的激素治疗，在临床实践中显示效果不佳？这是一个值得深思的问题。笔者认为，ARDS是一原发疾病多样、发病机制复杂、致病环节多的综合征，需要针对多环节治疗，尚有许多未阐明的问题需要我们去探索。揭示激素治疗ARDS的实验研究需要进一步深入，而更为重要的是积极地开展前瞻性多中心的临床研究，阐明激素治疗ARDS的确切效果。但笔者认为虽然激素治疗ARDS尚未统一认识，鉴于ARDS病死率仍较高，对于病情如此复杂的综合征，我们不能等所有问题都阐明和统一认识后，再去应用。作为临床医生应在临床实践中去摸索，对于已较为成熟的经验则应很好应用。主要有：

（1）激素治疗ARDS的适应证：ARDS晚期纤维增殖期、脂肪栓塞引起的ARDS、急性胰腺炎、误吸、呼吸道烧伤和有毒性气体吸入、脓毒性休克并发的ARDS。

（2）激素治疗ARDS的原则：早期、大剂量、短疗程。所谓早期应在肺泡毛细血管内膜明显受损前。另外激素治疗ARDS的机制之一是GC－GCR复合物是体内主要的抗炎因子，GC－GCR对多种炎性因子起关键性阻断作用，但GC－GCR效应只能抑制炎症因子的释放，对已释放的炎性介质无能为力。鉴于此原因对于ARDS的治疗宜早。大剂量为氢化可的松1　000～2　000mg／d或地塞米松20～30mg静脉推注，每日3次，或甲泼尼龙30mg／kg，静脉推注，每6小时1次，连用48小时停药，最长不宜超过3天。对于晚期纤维增殖期ARDS病人，可采用较长疗程的大剂量激素治疗。甲泼尼龙2～3mg／（kg·d）或地塞米松30～60mg／d治疗，疗程1个月左右。

（3）激素治疗ARDS的注意事项：①ARDS治疗需要综合治疗。积极治疗原发疾病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步肺损伤和肺水肿是目前治疗的主要原则。而激素治疗ARDS这是其中的一个环节；②注意预防与减少激素的并发症例如感染扩散或继发性感染、消化道出血、机体免疫力下降等。

2．非皮质醇类抗炎药物　此类药物主要包括有前列素代谢的脂氧合酶和环氧合酶通路抑制剂，如布洛芬、消炎痛和氯灭酸等。早期应用，方可奏效。

3．氧自由基清除剂和抗氧化剂　此类药物有N－乙酰半胱甘酸、维生素E、超氧化物歧化酶（SOD）等。目前临床上应用的经验不多。

4．血管扩张剂　理论上，血管扩张剂能降低肺血管阻力，改善肺灌流，实际上它也降低了生理性肺血管低氧性收缩和外周血管阻力，进一步加大ARDS时业已存在的肺内和外周分流，减少氧合。因此，目前大多学者不主张应用血管扩张剂治疗ARDS。但有应用山莨菪碱和吸入NO治疗ARDS的报道。

（1）山莨菪碱：根据我们的经验，应用山莨菪碱治疗ARDS患者，取得较好疗效。其体会是：①尽早应用为好；②量不宜过大，一般用10～20mg／次，每6小时静脉滴注1次，病情改善后，即酌情减量或停用，以免血管进一步扩张，加重通气／血流比值失调。

（2）吸入NO：吸入NO治疗ARDS，已有成功的报道。NO吸入能选择性扩张通气好的区域的肺血管，无通气区的血管不会扩张，从而改善通气／血流比值，提高PaO2。NO进入血循环后，迅速与血红蛋白结合而失活。因而对体循环没有影响，低于20ppa的NO吸入是安全的。但吸入NO能否真正改善ARDS的预后，以及长期吸入NO对机体的影响，尚需大量的临床观察。

5．肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）替代治疗　业已证明，ARDS时有肺表面活性物质质与量的异常，故应设法增加其合理合成和分泌，或给予外源性补充。但在改善其功能方面，目前尚无较好的办法。

（1）促进PS的合成和分泌：肾上腺糖皮质激素、肾上腺能和胆碱能受体激动剂均有此作用。故有人设计用以下方案：氨茶碱＋肾上腺糖皮质激素＋异丙肾上腺素的ARDS治疗方案。溴环己胺醇是祛痰剂必嗽平的代谢产Ⅷ，可替代激素用于ARDS的防治。

（2）表面活性物质替代疗法：目前有4种治疗用表面活性物质制剂。自然提取物：用支气管肺泡灌洗液或羊水经离心所得，含全部脱辅基蛋白；改良天然制剂；人工制剂；重组表面活性剂。在多种ARDS动物模型和新生儿RDS已有不少成功的报道。但目前临床广泛应用表面活性物质，尚需在提高效能、减少过敏反应及给药方法和制剂来源等方面，作深入研究。

6．减轻肺水肿　主要应控制补液量，特别是胶体液量，以免肺循环液体静压增加或大量血浆蛋白的通过渗透性增加的肺泡毛细血管膜，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。在血流动力学状态稳定情况下，为减轻肺水肿，可酌用少量利尿剂。晚近有人发现β－肾上腺素能受体功能下调可能是肺微血管通透性增加的原因之一，故主张可适量应用β－受体激动剂。

7．加强营养支持　ARDS患者机体处于高代谢状态，能量消耗增加，即使在恢复期亦持续较长时间。因此，必须尽早地给予强有力的营养支持。

（钱桂生）

参考文献

1　毛宝龄，郭先健，史景泉等．呼吸窘迫综合征发病机理实验研究．中华内科杂志，1989；28（10）：601－604

2　郭先健，莫金德，钱桂生等．成人呼吸窘迫综合征159例临床分析．解放军医学杂志，1989；14（6）：455－458

3　钱桂生，郭先健，莫金德等．成人呼吸窘迫综合征酸碱失衡的探讨．第三军医大学学报，1991；13（1）：19－21

4　孙耕耘，钱桂生，徐剑铖等．全身炎症反应综合征与急性肺损伤多器官障碍综合征．中华结核和呼吸杂志，1997；20（2）：67－68

5　孙耕耘，钱桂生，赵志强等．急性呼吸窘迫综合征两种诊断标准的比较研究．中国实用内科杂志，1997；17（10）：587－588

6　钱桂生．急性呼吸窘迫综合征患者酸碱失衡与电解质紊乱．解放军医学杂志，1998；23（1）：3－4

7　Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al．The American－European consensus conference on ARDS．Am J Respir Cirt Care Med，1994；149：818

8　Chapman MJ．Ihe respiratory distress syndromeanupdate．Anaesth Intensive Care，1994；22：255

9　Sutcliffe AJ．The future of ARDS．Injury，1994；25：587

10　Zaccardelli DS，Pattishall EN．Clinical diagnostic criteria of the adult respiratory distress syndrome in the intensive care unit．Cirt Care Med，1996；24：247

11　Bone RC．Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome：what we do and do not know about cytokine regulation．Cirt Care Med，1996；24：163 12Chittock DR．Russell JA．Oxygen delivery and consumption during sepsis．Clin in Chest Med．1996；17（2）：263

13　Vincent J．L，Backer DD．Tissue Oxygenation．In：Evens TW and Haslett C ed．Acute respiratory distress in adults．Chapman　＆Hall：London，1996：331－344

14　Evans TW，Hasilett C．Acute Respiratory Distress in Adults．Chapman and Hall，2－6Boundary Row，London，SE，8HN，UK　1996：331－334