线虫病的肺部表现

人体的线虫除少数异位寄生外，其成虫多寄生于肠道或淋巴道，但其虫卵或蚴虫可经血道、淋巴道到肺，引起一系列的呼吸系统临床表现。能引起肺部病变的主要有丝虫、蛔虫、钩虫、粪类圆线虫等。

一、胸部丝虫病

【概述】

胸部丝虫病（filariasis thorax）是由斑氏丝虫、马来丝虫及犬恶丝虫或微丝蚴在胸部淋巴管内寄生引起淋巴道阻塞、引流障碍，或由微丝蚴血症或丝虫热所致的胸部器官病变；或虽无明显临床症状，但在胸水、痰、淋巴结等处找到丝虫或微丝蚴者称之。临床上常有发热、咳嗽、血痰、胸痛、气急、哮喘、乳糜痰、乳糜胸水、血嗜酸粒细胞增多、丝虫结节或丝虫性肉芽肿等。

我国的丝虫病是由斑氏丝虫（Wuchereria bancrofti）及马来丝虫（Brugia malayi）寄生于人体淋巴系统而引起。其中斑氏丝虫病约占2／3。

斑氏丝虫及马来丝虫的终宿主是人。血中有微丝蚴的病人或带虫者是本病的主要传染源。但有人在猴、狗、猪及一些野生动物淋巴系统中亦发现有该两种丝虫，故动物保虫宿主亦可能存在。传播斑氏丝虫的主要蚊种是淡色库蚊、致乏库蚊，其次是中华按蚊。传播马来丝虫的主要蚊种是中华按蚊及雷氏按蚊嗜人血亚种，沿海地区东乡伊蚊亦能传播斑氏和马来丝虫病。近年在动物模型中证实经口、经皮肤亦可感染。本病男女的发病率无显著差异，患病后产生的免疫力低，故可反复感染。

丝虫成虫在人体内可存活10～15年，微丝蚴在人体亦可存活2～3个月。

【发病机制和病理】

胸部丝虫病的发病过程主要分为两期：①早期：多为过敏反应和以渗出为主的炎症反应，微丝蚴和成虫的代谢产物、蜕皮液和蜕皮、成虫子宫内的分泌物、死亡的虫体及其分解产物等均可引起机体全身或局部过敏性反应，在肺部可表现为嗜酸粒细胞浸润，并出现哮喘、干咳、胸痛、血痰、气促等呼吸道症状；②慢性期：由于淋巴循环的特异性，胸内深部淋巴系统被嗜酸性肉芽肿或纤维化所堵塞，淋巴液回流障碍，堵塞以下的淋巴管扩张、压力增高甚至破裂，故出现乳糜胸水、乳糜痰等。

【临床表现】

肺丝虫病约半数无临床症状，约一半临床表现有周期性的感冒样畏寒、寒战、发热、即丝虫热，体温可高达40℃，2～3天后自退，亦可仅有低热，无寒战，此外还有乏力、全身不适、胸闷、长期咳嗽、胸痛、咯血、气急、哮喘、反复发作皮疹及血管神经性水肿等。体检可有肺部哮鸣音、干湿音，如伴胸腔积液可出现呼吸音减低。如丝虫（多为斑氏丝虫）在乳房淋巴道内寄生，可导致闭塞性淋巴管炎及由成虫代谢产物或虫体碎片所引起的嗜酸性肉芽肿，因此可出现单侧或双侧乳房结节或硬块，黄豆至蚕豆大，早期尚软晚期较硬无压痛，结节在外上限多见，易误诊为乳腺纤维瘤、小叶增生或乳癌。

【实验室检查】

1．早期过敏反应时外周血白细胞总数增高达（10～20）×109／L，嗜酸粒细胞达20%以上，但慢性期嗜酸粒细胞明显增高者不到10%。如伴感染，中性粒细胞亦可增高。

2．血检微丝蚴，是早期诊断丝虫病的惟一可靠方法。通常采用外周血液，采血时间以晚上9时至凌晨2时为宜，如夜间血中微丝蚴超过150条／60μl，则白天血中亦可检到微丝蚴。可用耳垂采血3大滴（约60μl）涂厚血片，或鲜血1大滴片（约20μl）涂片低倍镜下检微丝蚴，亦可静脉采血将红细胞溶解后离心浓集吸取沉渣等方法检查。胸腔液、心包液甚至乳糜痰中偶亦可查得微丝蚴。

3．乳糜试验：对疑为乳糜痰、乳糜胸水等标本，常用苏丹Ⅲ染色证实。

4．免疫学试验：由于存在假阳性等问题，其实用价值一直存在争议，但近年来丝虫病的免疫学诊断取得一定进展。

（1）抗原皮试，用犬恶、斑氏或马来微丝蚴、感染期蚴虫或成虫制成的抗原行皮试，阳性率达90%以上，抗原特异性也较高，但对血吸虫病有轻度交叉反应。

（2）间接免疫荧光试验（IFAT）和酶联免疫吸附试验（ELISA），两者均有较高的阳性率，可作流行病学调查，但由于转阴的时间较长，故不能考核疗效，亦不能区别以往感染或活动性感染。

（3）斑点酶联试验（Dot－ELISA）和单克隆抗体酶联免疫吸附试验（Sandwich ELISA），检测丝虫病人血清中抗原，特异性分别达96%、94%，并且两者均能检出活动性感染患者。

此外还有用非放射性标记DNA探针、PCR加非放射性标记DNA探针或重组抗原－抗体测定对丝虫病诊断有一定帮助。

5．X线检查：X线胸片可见肺纹理增加，散在粟粒状（犬恶微丝蚴常在肺内集聚形成嗜酸粒细胞灶点）、片状阴影或有胸腔积液征。在肺动脉寄生的犬恶丝虫死亡后，被血流冲至肺部，常致肺梗塞或肺肉芽肿，形成孤立、圆形、边界清楚、无钙化或空洞、直径1～2cm的硬币样阴影，好发于两肺下叶，但以右下肺多见，易误诊为原发性或转移性肺癌。

6．纤维支气管镜检查：国内虽有报道对可疑患者用纤维支气管镜活检找到微丝蚴，但实际上对诊断的价值不大，但对肺癌、肺炎等鉴别则有一定帮助。

【治疗】

（一）病原治疗

1．乙胺嗪（diethylcarbamazine，海群生hetrazan）　对丝虫的成虫及微丝蚴均有杀灭作用，其疗效对马来丝虫病较斑氏丝虫病优，但不良反应前者较后者重。口服后在肠内迅速吸收，在体内代谢，几乎全部由尿排出。服药1剂48天后血中已难觅乙胺嗪的踪迹。其远期疗效较近期疗效佳。剂量及用法：①用于治疗马来丝虫感染者：成人1．5g睡前顿服；或0．75g每日1次，连服2天，或0．5g，每日1次，连服3天；②用于治疗斑氏丝虫感染者：成人每日午后服1．0～1．5g，连服2～3天，总剂量为3．0g或每次0．2g，每日3次，连服7天。后者对杀灭成虫较为可靠；③间歇疗法：治疗斑氏丝虫感染，每次0．5g，每周1次，连服7周。治疗马来丝虫感染每次0．3g，每周1次，连服6周。

以上乙胺嗪治疗不论血中微丝蚴转阴与否，均需连续治疗3个疗程，每疗程间隔1～2个月，对微丝蚴仍未转阴者，应继续治疗。

乙胺嗪药物本身不良反应轻微，大剂量时偶有恶心、呕吐、头晕、失眠等。治疗期间由于大量杀灭丝虫成虫及微丝蚴，故可出现畏寒高热、头痛、全身肌肉疼痛、皮疹，甚至喉头水肿等过敏反应。偶亦可有肝脾肿大疼痛、血尿、蛋白尿，过敏反应多在服药后6～8小时出现，抗组胺药、阿司匹林、糖皮质激素等可治疗或减轻反应。

2．左旋咪唑（levamisole）　对斑氏及马来丝虫病均有近期疗效，但远期疗效较差，剂量每日200～250mg，分2次口服，连服5天，如每日400mg，则连服3天。治毕微丝蚴阴转率达90%以上，但4个月以后微丝蚴阴转率明显下降。如与乙胺嗪联用可加强疗效。不良反应较乙胺嗪大，主要是发热、头痛、四肢酸痛、乏力等，发热一般在39℃以下，热程2～3天，停药后消失。

3．呋喃嘧酮（furapyrimidone）　1979年由我国合成，对斑氏丝虫成虫及微丝蚴均有显著的杀灭作用。剂量每日20mg／kg，分2～3次口服，7天为1个疗程，其不良反应与乙胺嗪相仿。

4．单剂量乙胺嗪或单剂量乙胺嗪加单剂量伊维菌素（ivermectin，IVM）治疗　印度卫生部用单剂量乙胺嗪6mg／kg，及单剂量乙胺嗪再加上单剂量IVM400μg／kg联合进行每年一日集体治疗，结果微丝蚴阳性率降低了1／3，微丝蚴密度分别下降90%及99%。Jelinek等于1996年亦有类似报道，说明两药治疗丝虫病均有效，但联合用药疗效更佳。

（二）对症治疗

早期过敏反应出现的发热、咳嗽、哮喘等可用抗组胺药如马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定或西替拉嗪（仙特敏）及肾上腺素糖皮质激素等治疗。如因胸腔积液导致胸闷、气急等则应胸穿抽液。

【预防】

1．用乙胺嗪粉与食盐加工成0．3%药盐，在流行地区普遍食用6个月，每人约服乙胺嗪总量9g。

2．在流行地区全民间歇服乙胺嗪，成人每次服6mg／kg，每周或每月服1次，共12次。

上述两种方法可使人群及淡色库蚊感染率大大减低，微丝蚴的阳性率从治疗前的10%降至1%，预防效果可靠。此外灭早、灭小、灭了的灭蚊原则十分重要。

二、肺蛔虫病（pulmonary ascariasis）

主要是由蛔蚴移行、成虫异位寄生及虫卵肺部沉积所引起的呼吸道病变，占异位蛔虫病的第二位（第一位是胆道蛔虫病）。

【发病机制】

人误吞感染期蛔虫卵后，在小肠孵化，蛔蚴破壳而出，通过三个途径而到达肺：①经小肠黏膜、微血管、门静脉、肝静脉、下腔静脉、右心、肺动脉至肺；②经小肠黏膜淋巴管、胸导管、左心到肺；③蛔蚴穿过小肠壁进入腹腔，然后再经肝、膈肌、胸腔而入肺。蛔蚴在肺脏移行时可损伤肺毛细血管及肺泡引起点状出血、肺泡、细支气管炎和嗜酸粒细胞浸润、黏液分泌物增加或嗜酸性肉芽肿的形成。一次大量感染时可有出血性肺炎及肺小叶栓塞。成虫偶亦可经肝入胸腔至肺，也可穿入静脉系统经右心至肺，亦可经咽部、气管、支气管至肺，引起肺脓肿、肺栓塞或窒息。雌虫侵入后可在肺局部产卵，引起嗜酸性脓肿、肉芽肿及假结核结节。

【临床表现】

主要有畏寒、发热、胸闷、咽痒、干咳、荨麻疹，少部分患者可有哮喘、呼吸困难、痰中带血、胸痛、头痛、抽搐、昏迷等中毒性脑病症状。体征常缺如或有两肺散在干湿音，有中毒性脑病者可有瞳孔改变、巴氏征、克氏征阳性等表现。实验室检查在急性大量感染蛔蚴早期可有周围血嗜酸粒细胞增高，一般可达20%～70%，痰中或可找到蛔蚴或虫卵。X线胸片示肺内有散在、点状、絮状或小片状边缘模糊阴影。

【治疗】

除对发热、咳嗽、咯血、哮喘等症状明显者予对症治疗外，主要的治疗还是药物驱蛔。

（一）枸橼酸哌哔嗪（piperazine citrate、驱蛔灵）

是常用的驱蛔药，能阻断虫体神经肌肉间的连接，使虫体麻醉失去吸附能力。剂量：儿童每日75～150mg／kg，一日量不超过3g，顿服，连服2天。成人每日不超过4g，睡前顿服，连服2天，严重感染者可延长至3～4天，一般排出率在90%以上，不良反应轻微，偶有头昏、恶心、呕吐等消化道症状，停药可消失。

（二）噻嘧啶（pyrantel pamoate）

广谱驱虫剂。是通过抑制胆碱脂酶对蛔虫的神经肌肉产生阻断作用，能麻痹虫体使其随肠蠕动排出体外。成人每日剂量为1．2～1．5g，晚上顿服，疗效可达95%。不良反应轻，可有不同程度的消化道症状及头昏、头痛、眩晕等神经系统症状，服药后1小时左右出现，3～4小时消失。孕妇、幼儿及肝功能不良者不宜服用。

（三）阿苯达唑

是目前常用的驱线虫药，驱蛔虫时疗效与剂量有关，而与剂型无关，成人顿服300mg时蛔虫卵转阴率为88．8%，顿服400mg时虫卵转阴率为100%，成人与2岁以上儿童均400mg（2片）顿服。约有6%～15%患者有头痛、恶心、呕吐、腹泻等不良反应，约2%有口吐蛔虫反应。孕妇、哺乳期妇女、1岁以下儿童及肝功能不良者禁用。

此外尚有左旋咪唑、川楝素片等，现已较少应用。

三、肺部钩虫病（pulmonary ancylostomiasis）

钩虫丝状蚴经皮肤或黏膜侵入人体后，经淋巴道或血道到肺，并穿破肺毛细血管进入肺泡，引起点状出血、炎症细胞浸润，其肺部病理改变与肺蛔虫病相似，重症感染可形成肺小叶实变及支气管炎。

【临床表现】

患者接触污染物的手、足部位常出现小出血点、丘疹、小疱疹，甚痒，即钩蚴性皮炎，或有低热、咽痒、疼痛、干咳，痰中带血，甚至大咯血，部分患者可出现一过性气急、胸闷、喘息等哮喘样发作症状。体检或可有散在干或湿音。实验室检查外周血白细胞增高甚至有类白血病反应，嗜酸粒细胞轻至中度增多，痰检或可找到丝状蚴。X线胸片随病情轻重不同可出现肺门阴影模糊或增大、肺纹理增多、片状或小结节状阴影等改变，肺部X线表现多在半至一个月消失。

【治疗】

钩蚴性皮炎，可用2%～4%碘酒、15%噻苯达唑（Thiabendazole）软膏或悬剂加0．1%地塞米松局部涂敷。

药物驱虫治疗可选用：

1．阿苯达唑（肠虫清）　对肠道线虫有选择性及不可逆性抑制葡萄糖摄取，使虫体内源性糖原耗竭，且抑制延胡索酸还原酶阻碍ATP产生，引起虫体死亡。本药口服后吸收良好，2．5～3．0小时血药浓度达峰，半衰期约8．5小时。驱钩虫成人每日剂量400mg，顿服，连服3天。驱虫率达97%，12岁以下儿童用量减半。孕妇、哺乳期妇女忌用，有癫癎病史者慎用。

2．左旋米唑　本品抗虫活性为四咪唑的2倍，选择性抑制虫体肌肉的琥珀酸脱氢酶，使虫体麻痹，随肠蠕动排出。成人驱钩虫剂量100～200mg，饭后1小时顿服，连服2～3天。

3．奥苯达唑（Oxibendazole）　成人剂量为10mg／kg（每片100mg），半空腹顿服，连服3天。虫卵阴转率达56%～100%。不良反应少、程度轻、无须处理可自行消失。

四、肺部粪类圆线虫病（pul－ monary strongyloidiasis）

【概述】

粪类圆线虫一般寄生于人体小肠黏膜下层，在严重感染或免疫功能低下者亦可引起肺及其他内脏播散性损害。肺粪类圆线虫病是由粪类圆线虫的丝状蚴侵入皮肤或黏膜后经淋巴管或静脉系统、右心而至肺，经3～30天发育成童虫，少数童虫在肺内或支气管中发育成熟，多数童虫穿破肺毛细血管进入肺泡而引起的一系列呼吸道症状的疾病。本病全球均有分布，但以热带、亚热带及温带较多，Woodring等1994年报道美国东南部人群感染率超过6%，我国多数地区感染率在10%以下，我国广西农民感染率为4．9%～8．6%。

【临床表现】

大部分临床表现轻微，可表现为皮肤局部小出血点、丘疹、移行性线状或带状荨麻疹，亦可有过敏性支气管炎、小叶性肺炎或哮喘。如伴有严重疾病（如白血病）、营养不良或免疫低下（如长期使用糖皮质激素）者，可出现重症弥漫性感染及自身感染，患者常有发热、剧烈咳嗽、咳痰、咯血、气急、呼吸困难、哮喘等症状，亦可伴有多个内脏器官受累及全身中毒等症状，甚至短时间内死亡。X线胸片可有点状、小片状、索条状局限性或弥漫性炎症性阴影。实验室检查外周血白细胞常增高，可达20×109／L，嗜酸粒细胞一般在25%～30%，最高可达70%～80%。血清总IgE水平50%增高，针对丝状蚴抗原的血清IgG和IgE90%患者阳性。如雌虫在支气管上皮寄生，则新鲜痰中可找到杆状蚴、丝状蚴、童虫、成虫及虫卵，可确诊。

【治疗】

（一）阿苯达唑

为首选药，每日400mg，顿服，连用3天，2周后重复1个疗程，必要时可重复3～5疗程。

（二）噻苯达唑

治疗粪类圆线虫病疗效良好，成人剂量每次25mg／kg，每日2次，3天为1个疗程。但由于本药不良反应多达5%～30%，故现已少用。

（刘富光）

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