金黄色葡萄球菌对青霉素耐药性

【概述】

葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）主要由金黄色葡萄球菌引起的肺急性化脓性炎症，病情严重，病死率高，其发病率近年有所增加。

葡萄球菌为革兰阳性菌，主要分为金葡菌和表葡菌两种。目前医院内金葡菌对青霉素G耐药率高达90%以上，耐甲氧西林金葡萄和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA和MRSCN）亦在增加。虽表葡菌致病性弱，但在院内感染肺炎的致病菌中也占一定比例，不容忽视。

【病因与发病机制】

金葡菌肺炎分原发（吸入）性与继发（血源）性两类。前者经呼吸道感染，多见于婴幼儿，成人多发生于体弱、免疫缺陷、呼吸道传染病、糖尿病、肺囊性纤维化以及应用激素、抗癌药物及其他免疫抑制剂治疗者。长期应用广谱抗生素所致菌群失调时，耐药金葡菌也可借优势繁殖而致病。后者常来自皮肤疖肿、创口感染等，经血液播散至肺，有时原发灶不明。

【病理改变】

主要病理变化为化脓性炎症，有单个或多发性脓腔，易形成肺大泡，累及胸膜并发脓胸或脓气胸。可向病灶的同侧或对侧散布而形成新的病灶。吸入性感染的病变常呈叶段分布。血源性肺炎常形成两侧多发性、非段性炎性病变，约2～3cm大小，继而形成小空洞并伴液平。

【临床表现】

临床表现与肺炎球菌肺炎较为相似。起病更急，中毒症状更重，持续时间长，呼吸困难、咳嗽、胸痛进行性加重，咳粉红色乳样或脓性痰。常有末梢循环衰竭、休克表现。肺部体征较少，可闻及呼吸音减低或湿性音，但与严重的中毒症状和呼吸道症状不相称，可并发脓胸和气胸。

血白细胞计数增加，常为（15～25）× 109／L，可高达50×109／L，中性粒细胞增高，有中毒性颗粒。痰涂片革兰染色可见大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内发现球菌有诊断意义，痰培养有助诊断，血源性感染者血培养半数可呈阳性。血清胞壁酸抗体测定对金葡萄感染诊断有辅助意义。

X线检查，病初起为炎症性浸润改变，以两侧广泛性分布为多见，病变可呈小片或大片的增密模糊影，少数呈节段性或大叶性浸润。常在较短的时间内出现肺脓肿。本病的特征性X线表现为肺气囊形成。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

根据临床病史、体征、X线表现及血白细胞计数增加，初步可诊断为本病。痰或血培养的细菌学鉴定可确诊。

（二）鉴别诊断

应与其他细菌性肺炎相鉴别。其他细菌性肺炎具有各自的临床特点。而本病中毒症状重、化脓倾向较明显，X线有其特征。病原学检查是鉴别诊断的关键。

从影像学上本病应与其他疾病引起的肺弥漫性病变相鉴别。本病X线表现：原发性感染者早期呈大片絮状、浓淡不匀的阴影，可成节段或大叶分布，亦有成小叶样浸润，病变短期内变化很大，出现空洞或蜂窝状透亮区，或在阴影周围出现大小不等气肿大泡。血源性感染者多呈两肺多发斑片状或团块状阴影及多发性小的液体空洞，部分病例有胸膜病变。CT表现病变呈多发、散在斑片影，分布于肺野的多个肺叶或肺段内，边界多模糊，大小不等，密度不均匀。结合临床不难与其他疾病引起的肺弥漫性病变相鉴别。

【治疗与预后】

对于敏感菌仍可使用青霉素G，剂量往往大于常规量，1　000万～2　000万U／d。但近年来，耐青霉素的菌株增多，院外感染分离的金葡菌对青霉素的耐药率在40%～85%之间，而院内感染分离的金葡菌株耐药率可高达90%左右。因此，一般认为应选用耐β－内酰胺酶的半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林6～12g／d，分次静脉滴注，亦可用头孢噻吩4～6g／d，分次静脉给药。对青霉素过敏者可选用红霉素1．2～1．8g／d或克林霉素1．8～2．4g／d、氨基糖苷类如阿米卡星0．4～0．8g／d等分次给药，氟喹诺酮类抗生素也有较好的疗效。严重感染者应联合用药。

MRSA及MRSCN引起的肺炎则宜选用万古霉素，1～2g／d，静脉滴注，或联合利福平或奈替米星。国产去甲万古霉素与万古霉素作用相似。或选用氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。

抗菌治疗的疗程视病情而定，无并发症者，疗程一般为2～4周，严重感染或有并发症如脓胸、心内膜炎者需4～8周或更长。

预后视病情严重程度及对药物治疗反应而定。一般情况下，本病预后较好。

（辛晓峰　施　毅）