一、再灌注心律失常
再灌注心律失常是急诊PCI术中不可避免的并发症，绝大多数发生在冠状动脉再通瞬间及30min以内。因此，急诊PCI术中密切观察病情，及早发现心律失常并积极配合抢救，对提高手术的成功率有重要意义。
（一）充分的术前准备
1．稳定患者情绪，消除其紧张、恐惧的不安情绪，避免因精神因素引起交感神经兴奋，从而减轻心律失常的发生。
2．做好各种抢救仪器的准备，如临时起搏器、除颤仪、主动脉内球囊反搏泵、吸痰器、人工呼吸机、供氧装置等，使之处于完好备用状态。
3．备好各种抗心律失常药物，如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、肾上腺素等。
（二）术中严密监测、及时处理
1．持续心电、压力监测 严重的室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因，术中持续心电监测对早期发现室性心律失常并为抢救争取时间非常重要。尤其是导丝通过闭塞处、造影剂注入冠状动脉、球#扩张时、血管开通后瞬间均易出现室性期前收缩，甚至心室颤动。急诊PCI患者术中应持续进行心电监护及生命体征监测，密切注意冠状动脉内压力、心率、血压及面色、神志等情况。询问患者有无心前区疼痛及不适感。
左冠状动脉闭塞易引起室性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。大多数加速性室性自主心律能自行转变为窦性心律，只需严密观察。但对于第1个室性期前收缩发生较早、频率较快和持续时间较长的加速性自主心律，应给予及时处理，以免转成恶性心律失常，一旦发生心室颤动，立即做非同步直流电除颤。右冠状动脉或左回旋支闭塞易引起心率减慢、房室传导阻滞，遵医嘱及时注射阿托品1～2mg或紧急配合安装临时起搏器。
因此，冠状动脉开通后，应严密注意心电图的变化，尤其是多源性、频发性、R－on－T现象的室性期前收缩是心室颤动的信号。
2．正确熟练掌握各种抢救仪器设备的使用及操作 导管室护士应熟练掌握各种抢救仪器设备的使用及操作，当手术中患者出现心室颤动而手术医师不能下台进行除颤时，导管室护士应迅速进行电除颤。电除颤的方法：充分暴露患者的前胸，将涂满导电胶的电极板分别置于患者胸部最右缘第2肋间和心尖部，两电极板之间的距离不应＜10cm，与皮肤紧密接触，避免任何人接触患者及病床。两电极同时放电，患者身体和四肢会抽动一下，通过心电监护仪观察患者心律是否转为窦性心律，根据心律情况决定是否需要再次除颤。若电除颤后，患者心电示波呈缓慢逸搏心律或一直线，应立即给予胸外心脏按压或人工起搏，呼吸停止者，给予人工呼吸或紧急行气管插管呼吸机辅助呼吸。复律后仍应严密观察心电图和生命体征的变化。
因此，充分认识再灌注心律失常的危险因素，认真做好术前准备，术中严密监测，准确识别各种心律失常，熟练掌握各种抢救仪器设备的使用等，就能有效地消除或减轻再灌注心律失常的危害，提高急诊PCI的成功率。
二、心源性休克
心源性休克由于心排血量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，末梢发生发绀，尤其以口唇、黏膜及甲床最明显，四肢也因血供障碍而冰冷，皮肤潮湿。AMI合并心源性休克是心血管疾病中的急危重症，其病死率高达60%～90%，起病迅速，常于发病后数小时或1周内与疼痛同时出现。快速有效地开通梗死相关动脉，及时发现和正确处理，是降低病死率的关键，周密的护理抢救措施也是提高抢救成功率的重要步骤之一。
1．迅速建立静脉通道 心源性休克由于心肌收缩力弱，心搏血量少，致使循环灌注不足，适当补充血容量是当务之急，同时确保必要的药物应用也需要静脉通道。因此，迅速为患者开通至少两条以上静脉通道，选用大号静脉留置针。在输液过程中，根据心率、血压情况随时调整补液速度。
2．给氧 患者由于心肌收缩力减弱，心排血量减少，微循环血流缓慢，供血减少，组织发生缺血、缺氧，动脉血氧含量明显下降。为改善心功能，解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状，及时给氧是进行抢救的关键措施之一。直接给氧是最简便有效的治疗方法，可用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密，导管插入要适中，调节氧流量为2～4L／min，休克症状改善后可调解氧流量为1～2L／min，每24小时更换导管1次，以保持导管通畅。
3．应用血管活性药物的观察 应注意输入液体的通畅，避免脱管、外溢。多选取多巴胺升高血压，如果大量或快速地补充多巴胺，可使血压上升过快、过高，加重心脏负荷。而酚妥拉明和硝普钠降低心脏前、后负荷，扩张血管，如滴注过快可使血压明显下降，加重休克。因此，护士必须严密观察患者应用药物时的病情变化，有条件者可测定肺毛细血管楔压，根据血压随时调整输液的量及速度。
4．尿量观察 休克时肾小动脉痉挛，使肾血流量减少，促使肾素生成增加，使肾血管更加收缩，肾小球滤过率减少；肾实质细胞受损时间延长，可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死，出现少尿、无尿。因此，在单位时间内对尿量的观察，是休克病情变化及治疗的一个十分敏感且有意义的指标。采用留置导尿观察每小时尿量，如果患者6h无尿或每小时尿量少于20～30ml，说明肾小球滤过量不足；如无肾实质病变，说明血容量不足。相反，如果每小时尿量＞30ml，表示微循环良好，肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。
留置导尿时注意无菌操作，保持尿管通畅，并详细准确记录出入量，了解进出液体平衡情况。同时还应注意尿液的颜色及有无血尿。
5．IABP的护理 IABP是机械辅助循环的重要手段之一，它通过在心室收缩期球囊放气减少后负荷，在舒张期充盈增加心排血量，改善冠状动脉和外周组织灌注。护理中注意保持管道通畅及压力稳定，注意局部穿刺部位皮肤颜色，有无渗血、渗液、血肿和足背动脉搏动情况。在每次冲洗导管或抽取血标本时应停止反搏，以防逆向栓塞的危险。
三、心力衰竭
心力衰竭是影响AMI预后的重要并发症之一，常见于大面积心肌梗死如广泛前壁急性心肌梗死或急性心肌梗死伴大面积心肌缺血的患者，提示主要是由于左心室收缩功能衰竭所致，并伴随有舒张功能异常。一般以急性左心衰竭为主，表现为突发的呼吸困难、发绀、不能平卧、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，脉搏细速、大汗、尿少、双肺底湿啰音等。
1．吸氧 给予高流量鼻导管吸氧（氧流量6～8L／min）或麻醉机面罩吸氧，以改善换气功能，同时湿化瓶加用50%乙醇，以降低肺泡表面张力，特别是咳大量粉红色泡沫痰时，应及时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。
2．镇静 肌内注射哌替啶50～100mg或静脉注射吗啡3～5mg，使患者安静，以减少心肌耗氧。
3．利尿 静脉注射呋塞米40～60mg，注意观察尿量，准确记录出入量。
4．应用血管活性药物 严格控制输液的速度和量，应用多巴胺及硝普钠等药物时，最好使用微量泵，并防止液体外渗。
5．注意观察脉搏、心率、血压的变化 心率在某种程度上反映心功能，脉搏的强弱与心肌收缩力及心排血量有关。当患者脉搏较原来更为细速、无力时，要考虑到早期休克的发生，临床上脉搏的变化，往往早于血压的变化。
四、急性心脏压塞
急性心脏压塞是心脏介入治疗中少见而严重的并发症，一旦发生，病情凶险，若贻误抢救，后果严重，需引起临床医师的高度警惕，而早期诊断是抢救成功的关键。临床表现为术中突然出现胸闷、气急、背部隐痛、恶心、大汗、烦躁、血压下降或脉压变小，心率加快或减慢，X线透视见心影增大，心脏搏动减弱。护理措施如下。
1．立即准备用物，配合医师进行心包穿刺引流，严格无菌操作。
2．密切观察患者的面色、意识、呼吸的变化，如出现心悸、气急、呼吸困难等情况，立即进行相应的处理。应用多巴胺、阿托品维持正常心率、血压，同时进行补液治疗。
3．输液完毕，应用生理盐水封管后妥善固定。
4．记录心包引流量、颜色、性状，观察胸闷、胸痛症状有无改善。
5．稳定患者的情绪，做好心理护理。
6．暂停用抗凝药物，尽量减少可能再出血。
7．及时与外科联系，必要时行外科手术治疗。
五、术中症状的处理
1．胸痛 立即给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，必要时应用镇静、镇痛药以缓解患者疼痛和紧张情绪。
2．恶心、呕吐 迅速将患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，静脉注射地塞米松5mg，肌内注射甲氧氯普胺10mg或莫菲管滴注格雷司琼3mg。
3．低血压 术中密切观察患者的血压，发现血压下降立即告知术者，因导管嵌顿引起的低血压，提醒术者及时回撤导管。出现血压持续下降及时应用多巴胺等升压药物，并注意补液。
4．一过性心律失常 多为频发室性期前收缩、短阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等，备好临时起搏器、除颤仪，术中严密监护心电图的变化，及时报告心电监护情况。如发生频发室性期前收缩、短阵发性室性心动过速时，可静脉注射利多卡因或胺碘酮，一旦发生心室颤动立即行电复律；出现心率缓慢、房室传导阻滞时，静脉推注阿托品0．5～1mg，以提高心率。
AMI后梗死相关血管的重建：早期再灌注治疗可明显缩小梗死范围，降低心肌梗死的病死率。AMI患者急诊行PCI具有再通率高（平均91．0%）、冠状动脉开通时间早、残余狭窄小出血并发症少、病死率低等特点，但急诊PCI技术要求高，AMI的早期由于剧烈疼痛刺激、大面积心肌缺血和坏死、心律失常及病情多变等因素，影响血压变化及患者的主动配合，风险性更大，易发生并发症。因此，高素质的护理抢救队伍是抢救成功的前提，要求导管室护士专业技术熟练，具有较强的观察力和冷静处理事故的能力，配合抢救时注意力要集中，反应要灵敏，熟悉手术步骤和术者的意图，与医师配合默契，以保证治疗措施的顺利完成和达到预期的效果。
（王 健）
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