综合生活方式干预

近年来几乎所有肥胖相关指南，均强调综合生活方式干预是肥胖治疗中最为重要的基石，药物治疗和手术治疗都必须在生活方式干预的基础上才能取得较为满意的疗效。2015年加拿大预防保健工作组发布最新版《加拿大肥胖公共健康指南》，强烈推荐为2型糖尿病高危肥胖患者提供切实可行的减重策略，包括数周乃至数月的饮食、运动及行为干预。该指南中对生活方式干预给予极大的关注，甚至反对应用药物治疗超重或肥胖，指南提出家庭医师不要建议减肥项目，因为没有证据显示市场上的任何减肥项目有效，同时尽可能避免开减肥药物处方，因为药物减肥的副作用大，而且疗效不明显。

综合生活方式干预的操作性定义是参加饮食、运动及行为治疗中的2项及以上，频度可针对不同治疗对象的特点由低到高。一般推荐肥胖患者参加6个月以上的综合生活方式干预计划，并保证干预的频度足够高。值得注意的是，与专业减肥指导者面对面的干预效果要优于电话或邮件提醒等方式。

许多指南均给出了具体生活方式干预的细节，以《2013AHA/ACC/TOS指南》为例介绍生活方式干预的细节：①中度低热量饮食。一般推荐女性每日摄入1200～1500kcal（1kcal＝4.184kJ），男性每日摄入1500～1800kcal，从而使每日净消耗能量达500kcal。②增加体力劳动。一般推荐有氧运动，如每周快走超过150m in。③行为治疗。制订完善的行为改变计划，主要包括自我规律监测食物摄入、运动和体重。对于饮食干预来说，关键是要长期控制热量的摄入量。在具体做法上，高蛋白质饮食、低脂肪饮食、低糖饮食、素食及液体饮食疗法对减重的效果优劣迄今尚未形成统一意见。该指南还突出强调了减重后维持治疗的有效性，推荐至少1年内保持高强度的运动（每周快走200～300m in）、每周监控体重、低热量饮食（仅摄入70%需要能量），并每月随访，防止体重的反弹。

另外，极低热量饮食（＜800kcal/d）虽然在短期内可能获得比低热量饮食稍多的体重下降，但这种减重及其带来的健康获益在后续的过程中似乎难以得到维持，同时体重快速下降可能会带来其他健康问题，评价极低热量饮食安全性的主要结果事件是饮食障碍、抑郁和直立性低血压。因此，2014年英国国家健康与临床优化研究所发布指南（简称《2014 NICE指南》）建议，极低热量饮食只能在某些特殊情况下使用，例如临床上有快速减重需求（即常规饮食及生活方式改变不能快速实现）的肥胖患者（如需进行关节置换手术或有生育需求等），必须有专业医疗人员的密切监督和指导，在应用过程中需要确保饮食营养全面，无论是持续还是间断应用，总时长不超过12周，应用过后仍需提供长期的多方面支持，以帮助患者维持体重的下降。

《中国成人肥胖症防治专家共识》则提出医学营养治疗的总体原则：减少食物中能量的摄入；减少总摄食量；避免餐间零食；避免睡前进餐；避免暴饮暴食；能量限制应该考虑个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯。在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的15%～20%、60%～65%和25%左右。强调健康的饮食习惯，增加谷物和富含纤维素食物以及蔬菜、水果的摄取，使用低脂肪食品。建议患者应当进行每周超过5日、每日进行至少30m in中等强度以上的体力活动，进行中等强度体力活动时的心率保持在100～120次/min。适宜的运动项目包括：日常生活中的快步走、庭院维护、骑车，监护状态下的训练计划，或其他项目，如游泳、爬楼梯等。

对于儿童青少年，综合生活方式的干预尤为重要。目前将儿童青少年肥胖症的预防和治疗分为4个阶段。根据患儿的年龄和肥胖程度选择起始治疗阶段，若治疗无效则进行更高强度阶段的治疗。前3个阶段以饮食、运动和行为干预为主，强度逐渐增加。仅6～18岁严重肥胖（BM I在第99百分位以上）及12～18岁BM I在第95百分位以上可进行第4阶段，即药物治疗、手术治疗等。

综合生活方式的干预是对老年肥胖患者最主要的干预手段。饮食方面除了每日限制能量摄入低于需要值500kcal，还要补充足够的优质蛋白质（1.0g/kg）、钙（1000mg/d）、维生素D（10～20μg/d）、多种维生素和矿物质。考虑到老年人本身的身体营养情况，一般不宜进行极低热量饮食或者低热量液体饮食的疗法。饮食干预的同时应合理进行运动和行为治疗。从目前的循证医学证据看，只要在合理的指导下，运动对于老年人利大于弊。一般推荐适量强度的多元化运动，即注重力量、耐力、平衡和灵活性等各方面。

尽管治疗肥胖的金科玉律“少吃多动”一直以来都耳熟能详，但学术界也有不同的声音，质疑对生活方式干预治疗肥胖的有效程度。他们认为，肥胖是一种由生物原因引起的慢性疾病，无法依靠单纯的饮食和锻炼治愈。很多人可以通过生活方式干预在几个月的时间内减重，但80%～95%的人最终恢复了原来的体重。这一短暂减重成功归因于生物系统减少了热量的摄入。在肥胖患者中，这些生物调控系统支持热量的吸收并将其存储为脂肪，以此保护机体，这种生物适应可长期维持。如果长期体重减少，至少有些生物因素需要被重置，需要一系列的医学干预，诸如药物或手术。故而单纯持续依赖生活方式的改变，将导致肥胖治疗的有效性大打折扣。