糖尿病大血管病变

病例六

病史·患者女，54岁。因“突发左侧肢体无力2日”入院。患者于2014年4月8日晚10时许正常入睡，上午起床时自觉左侧肢体轻度麻木、无力，予重视，至当日下午患者午睡起床时出现左侧肢体麻木加重，肢体完全不能活动，同时伴有口角歪斜、言语不清，但无明显头痛、头晕、视物不清等，遂拨打急救120至我院急诊神经内科就诊，头颅CT未见明显病灶，考虑急性脑梗死收治入院。发现血压偏高史5年，未正规诊治。有糖尿病史3年，平时不规则口服二甲双胍，血糖控制不详。有高脂血症和高脂血症家族史。

实验室及辅助检查·2014年4月9日头颅CT：未见明显异常。

2014年4月10日头颅MRI＋MRA：右侧额叶、顶叶皮质下多发急性期梗死病灶，颅内动脉多发狭窄，右侧大脑中动脉M 1段约80%狭窄。右侧额顶叶灌注达峰时间、平均通过时间均较左侧轻度延长。2014年4月10日颈动脉超声：双侧颈动脉多发斑块，IMT 1.1mm。2014年4月12日心彩超：未见明显异常。2014年4月15日Holter：左室高电压，ST-T改变，未见房颤。2014年4月10日空腹血糖6.03mmol/L，糖化血红蛋白5.9%（高压液相法），TG 3.1mmol/L，TC 8.72mmol/L，LDL-C 6.1mmol/L。

治疗方案及经过·患者自急诊起开始服用阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀10mg，至病房后瑞舒伐他汀加量至20mg，同时开展早期康复及对症支持治疗，住院10日后患者左侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，出院后（阿司匹林100mg、瑞舒伐他汀20mg）转康复医院康复治疗。患者出院3个月后门诊随访，肢体肌力恢复至可自行行走，复查TG 2.1mmol/L，TC 6.12mmol/L，LDL-C 4.41mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L，加用依泽麦布5mg，建议饮食控制加强运动。半年后随访，患者肢体肌力进一步好转，复查TG 2.0mmol/L，TC 5.67mmol/L，LDL-C 4.21mmol/L，空腹血糖6.5mmol/L，复查头颅MRI＋MRA：与半年前相仿。加用二甲双胍控制血糖，2个月后患者复查TG 1.9mmol/L，TC 4.87mmol/L，LDL-C 3.11mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。此后患者血脂、血糖水平相对稳定。发病2年时复查头颅MRA：颅内多发陈旧性梗死灶，右侧大脑中动脉M 1段约80%狭窄；双侧灌注基本对称。

效果评估·患者的肢体功能恢复归因于自身恢复和康复锻炼。生活方式改善、高强度瑞舒伐他汀联合依泽麦布治疗3个月后LDL-C降低依然不能达标，颅内低灌注没有明显改善，在此基础上控制糖代谢异常2个月后LDL-C终达标，并逐步稳定动脉粥样硬化进展，改善了脑灌注。

应用体会·对于脑血管病二级预防而言，抗栓、降压和他汀治疗至关重要，并称为“三大基石”。明确为大动脉粥样硬化性脑梗死患者应强化他汀治疗。危险因素的控制应全面，血糖、血脂的控制有协同作用。

（病例提供者：上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科林岩）

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