临床诊断技术操作应遵守的规则

充分的术前准备

术前准备包括患者准备、术者准备和各种器械的准备等。术前准备不充分是导致操作失败的重要原因，也会增加并发症发生的机会，甚至可以导致严重后果，因此必须予以充分重视。

1.患者准备 应该根据患者所做检查项目的特性来做患者的相应准备。除了根据操作需要做好胃肠道准备、手术野皮肤准备等常规工作外，还应特别注意以下几点。

（1）明确有无绝对或相对禁忌证，如血友病患者禁止做骨髓穿刺；出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间异常者，需暂缓执行肝脏穿刺活组织检查术，待纠正后再行穿刺，必要时备血待用；肝硬化腹水的患者，若其情况很差，有肝性脑病的征象时，应暂缓腹腔穿刺术，并向患者及其家属说明；拟做腰椎穿刺术的患者若疑有颅内压升高需常规检查眼底，如有明显视乳头水肿或有脑疝，或患者处于休克、衰竭或濒危状态，或穿刺局部皮肤有感染、颅后窝有占位性病变等情况，均禁忌穿刺。

（2）认真了解患者有无可以纠正的或会明显增加手术风险的合并症，如重度高血压、心律失常等，并在这些合并症得到控制后，再实行操作；对于接受胸腔穿刺或肾穿刺患者，如咳嗽明显，最好延迟操作，或在术前1 h给服可待因0.03 g，以防手术过程中咳嗽而增加术后并发症的危险。

（3）应避免在客观证据不足的情况下就匆匆进行操作，如行胸腔穿刺术，术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号；如行心包穿刺术，术前应对患者详细询问病史、体格检查、心电图、X线及超声检查，确认有心包积液，用超声确定穿刺部位；如行腹腔穿刺术，术前应详细询问病史、体格检查和超声检查确定腹腔内有积液。已经采用B超定位者，在手术前亦应通过体格检查加以确认。若B超定位时间已经较久，术前务必重新定位。不少操作的执行者不是主管医师，或患者在门诊接受手术，而且主管医师可能对其他科的有关检查并不是很熟悉，这些情况下的操作者更应注意详细了解病情和诊断有无问题、有无手术禁忌、术前准备情况等，因不注意以上环节而导致严重后果者并不罕见。

（4）告知患者手术中的注意事项，以使患者能很好地配合，这是决定手术能否成功的重要因素之一，如胸腔穿刺过程中不能随意咳嗽、肾穿刺过程中需要屏住呼吸、腹腔穿刺前应排空尿液等，必要时进行操作前培训，如对肝、肾穿刺患者培训如何配合屏住呼吸等。这些环节不注意，亦可能导致严重的后果。

2.术者准备

（1）复习与该操作有关的理论知识：如有关的解剖与生理、操作程序、术中可能发生的情况及其对策以及注意事项等，做到对手术的全过程胸有成竹，必要时先在人体模型上进行操练。

（2）术前谈话和签字：手术前要尽可能地向患者及其家属如实说明施行该操作的必要性，逐一详细地介绍该操作可能带来的并发症，即使是发生率很低的并发症，如胸腔穿刺引起气胸、心包穿刺引起心脏停搏等，都应给患者及家属作详细介绍。要注意谈话的方式和方法，做到既能争取患者同意，使病情及时得到诊治，又不至于导致患者过度紧张不能配合操作，甚至拒绝本来该做的检查。在患者及其家属明确并在手术知情书上签字后，才能给予安排手术。对于不签字者，一般不得手术。

（3）准备所需药品、物品等：准备麻醉药、治疗药，必要时应配备必要的急救药，对某些高危操作或患者，可根据情况备血。物品包括穿刺包、注射器和注射针头、穿刺针头、无菌纱布、无菌棉签、胶布、多头腹带、标本盛器皿（内放4%甲醛）、洁净玻片、培养瓶等，危重病例或高风险操作时还应备好抢救物品。应认真仔细检查物品和药品是否符合要求，所需器械有无缺少、有无穿刺针针芯堵塞、麻醉药是否正确等。术前应仔细考虑拟进行哪些检查，开好化验单。

操作中的注意事项

1.严格遵守操作规程 要严格无菌操作，必须戴好帽子、口罩，无关人员和家属等应避免在现场，参观者亦需戴好帽子和口罩，禁止人员频繁走动。打开手套包布和穿刺包包布之前，应先检查消毒日期、手套号码、有无启封过、包布有无破损等。如发现手套上有破口或手套已经污染，应立即更换，不得将就使用。操作过程中要严肃认真，思想集中，术中不谈与手术无关的事，动作力求迅速、准确，并尽可能减轻患者的痛苦。

2.正确消毒和麻醉

（1）手术野消毒方法：先用2%碘酊由穿刺点中心向外旋转式扩展涂擦，范围为手术野的10～20倍；再用70%乙醇同样涂擦，至碘黄色全部擦净。

（2）局部浸润麻醉：6.5号或7号注射针头连接10 ml注射器抽吸2%利多卡因2 ml，再抽吸6 ml注射用水使其成为0.5%利多卡因8 ml，用于局部麻醉。排除空气，使针尖斜面向上与皮肤成10°～15°角将针头斜面刺入皮内注入药液，见呈橘皮样皮丘后拔出针头，用无菌纱布压迫一下使药液分散，再用针头从皮丘处逐层深入，先抽吸无回血时再注入药液，直至脏器包膜表面行局部浸润麻醉。

3.按要求留取标本 标本留取不当反而可引起误导，如做病理检查时，取材的部位很关键，留浆膜腔积液标本时，取样顺序对结果影响较大，而做骨髓穿刺时，抽取骨髓液过多导致外周血液的稀释，取脑脊液时不能过多，并应注射等量的生理盐水。

4.密切观察 操作过程要时刻注意患者的反应，询问有无不适，分析原因、采取对策，及早处理。例如在做胸腔穿刺术操作时可能出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。切忌盲目自信和麻痹大意，置患者反应于不顾。

5.低年资的医师或对该操作不熟练的医师进行操作时，必须有上级医师在场指导共同完成操作。

术后处理

1.及时送检标本 某些标本，如病原体培养、没有固定的病理学标本、血气等放置过久可能影响检查结果，或患者情况急需知道结果，此时应尽快送检标本。

2.护送患者回病房并交班 对于不在病房进行的操作，如在B超室做B超引导下肝、肾或心包穿刺者等，在手术结束后一定要医师全程护送回病房，强调在回病房途中医师不得以任何理由离开患者。回病房后，应立即向主管医师或值班医师口头交班，床位医师当天还须文字交班。

3.清洗和整理物品 脱手套时应先将手套的污物或血迹洗干净。对实验器具要按规定清洗并消毒，传染病等特殊病员用过的器具更是如此。切忌随手乱扔纱布、手套等。无论注射药物或抽血后，注射器都必须立即冲洗，以免血液或药物凝固在注射器或针头中。一般情况下，当注射器用过后，先将筒栓向后回拉少许，特别是抽血之后，立即将针头内的余液（或血液）吸到注射器中，避免血液凝固于针头之中，然后放在水龙头下或盆内洗净。如系一次性医疗用品，应按规定丢弃。

4.及时手术记录 按实际操作情况，及时记录操作过程、操作中的用药情况、操作过程中患者有无不适以及所做的处理等。

5.术后观察 定时随访患者并及时记录，警惕患者的不适，切勿麻痹大意。例如肝穿刺后，应绝对卧床休息24 h，术后2 h内应每15～30 min测血压、脉搏1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。若发现患者血压下降、出冷汗、右侧胸痛、呼吸困难等出血或气胸征象，应根据体格检查和辅助检查结果做出诊断并及时处理。腰椎穿刺术后，患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4～6 h，以免引起术后低颅压性头痛。有些并发症并不是在手术过程中才出现的，手术后因不注意观察导致严重后果的事时有发生，如大量放腹水引起电解质紊乱、肝性脑病（肝昏迷）可发生在术后数天，肾穿刺后大量出血可发生于术后数小时甚至数天，不加以警惕亦可导致严重后果。

6.关心检验结果 首要是核实其准确性、可靠性，要多考虑几种可以出现这一结果的可能性。判断实验室检查结果时，必须结合病史、临床症状和体征进行全面分析。任何一种技术其本身都有限度，都有可能出现差错，即使病理检查报告有时也会出现错误。实验室检查结果与临床表现不符合时，应结合临床慎重考虑，切勿仅根据实验室结果下结论，必要时可重复检查，特别需要强调的是，检查结果阴性不能作为否定临床诊断的依据。例如，一个临床怀疑胃癌的患者，即使内镜检查及活组织检查（简称活检）没有发现证据，也不能据此就排除该诊断。