病因不明疾病的调查

目的：学习原因不明疾病的调查方法。

课时：3学时。

1972年夏，上海市郊东南角的公社、工厂以及郊县的医院、诊所，突然挤满了皮炎的就诊患者。主要症状和体征是突发的皮疹（以丘疹为主），奇痒难忍，无痛感。皮疹主要出现在体表暴露在外的部位，单薄内衣遮盖部位也会出现，但脸部一般没有。患者没有发热。大多皮疹于3～4天内逐渐消褪，有的历时略长。针对皮疹的常规治疗方法，包括抗组胺配制剂，都无效果。

此次流行7月初开始有散发病例，7月下旬至8月上旬出现流行高峰，以后病例减少，但在9月下旬和10月间又出现一个流行余波，历时3个月。流行波及地区的居住人口约200，受累人数估计不低于50万。皮炎使患者感到奇痒，影响工作和休息。患者绝大多数是工人和农民。外来的商船进吴淞口的次日，即有海员患上此病。

为此，卫生部门特别组织了“皮炎调查小组”，包括内科医生、皮肤科医生、寄生虫学专家、昆虫学专家和流行病学专家，一共16人。

问题1　如何开展疾病调查？在门诊仔细地询问每个病例的病史，是否是有效的途径？

调查组选择了浦东地区一个造船厂为调查点，随机抽查了1 212人，皮炎总罹患率为49．0%（男工51．0%，女工43．4%）。

问题2　这个造船厂的工人皮炎罹患率很高，除了这一点，还有哪些方面有助于调查工作的开展？

在抽查中，最引起调查人员注意的是电焊和气割工人的皮炎罹患率和其他工种工人的差别。抽查对象中电焊气割男工人86人，患皮炎29人；其他工种男工人806人，患皮炎426人；电焊气割女工人38人，患皮炎9人，其他工种女工人282人，患皮炎130人。

问题3　请分析此结果，并指出这一结果说明了什么？

问题4　你认为有必要到电焊、气割的工作现场观察吗？

问题5　复习传播途径的类型。此次暴发的皮炎可能是通过什么传播的？

为了验证这个假设，我们拟分析风力大小与皮炎的关系。

问题6　你计划如何选择调查地点？如何进行分析？

调查组的部分调查数据如下：

1．风大与风小居民点皮炎罹患率比较 见表5-1、表5-2。

表5-1　南市区四新里委某居民楼居民皮炎罹患情况

计算：χ2＝　 ，P＝

表5-2　不同公交车司售人员皮炎罹患情况

计算：χ2＝　 ，P＝

2．风力大小相近的居民点罹患率比较 见表5-3。

表5-3　风力大小相同不同地点居民皮炎罹患情况

计算：χ2＝　 ，P＝

3．无风的居民点是否有皮炎患者 在南市四新里委一个几乎无风的小弄里，检验了69人，未发现皮炎患者。

问题7　从以上资料分析，你能得出什么结论？

调查组又继续调查，得到了更多的资料，列举如下（表5-4）。

表5-4　南汇县不同公社果园果农皮炎罹患情况

计算：（1）和（2）做四格表检验χ2＝　 ，P＝

（2）和（3）做四格表检验χ2＝　 ，P＝

（1）和（3）做四格表检验χ2＝　 ，P＝

川沙县凌桥公社高聚滨大队，风大小相同的两个生产队皮炎患病情况（表5-5）。

表5-5　川沙县凌桥公社不同生产队皮炎罹患情况

计算：χ2＝　 ，P＝

问题8　根据以上表5-4和表5-5资料分析结果，请再做一个结论，并与前面一个结论比较。这两个结论是否一致？怎样解释？

由此可知，尽管此次皮炎的致病因子传播途径已经明确，但找到其病原却有更重要的意义。

什么是此次皮炎的致病原呢？我们必须从生态学角度去考虑。“接触性皮炎”的含义很广，很多因素都可以导致。

不过，其中有些可能病原很容易排除。起初，有很多猜测。

问题9　有人认为某工厂冒出的废气与皮炎有关，试分析以下的资料（表5-6）。

表5-6　某化工厂周围地区居民皮炎罹患情况

计算：χ2＝　 ，P＝

问题10　又有人怀疑皮炎由植物的花粉或绒毛所引起。你将如何排除？

从临床上看，不能排除皮炎是由昆虫的叮咬或刺激所引起。对此，我们做了较多的考虑。在皮炎流行区，没有发现那些能叮咬或刺激皮肤的昆虫，如臭虫、蚤、蚊子、蠓和蚋的大发生。

问题11　虽然没有上述昆虫的大发生，但这些昆虫也是存在的。你如何从另外的角度排除这些昆虫是此次皮炎流行可能的病因？

我们也检查了相当数量的床席上的螨虫，发现它们并不咬人，在实验室条件下也不能使人产生皮炎。而且席螨的有无与用席人是否患皮炎不相一致。

由于很早就知道不少种类的蛾子和它们的幼虫能致皮炎，我们重点研究了这个可能性。

我们调查了一些众所周知的能导致人类皮炎的蛾类，如刺蛾、苔蛾和几种毒蛾。除了桑毒蛾，其他的都给予了排除。理由有二：一是它们引起的皮炎症状不同；二是上海很少见。

然后，我们继续调查嫌疑最大的桑毒蛾。

根据我们的调查，1972年桑毒蛾是大发生年。

在我们调查的25个居民点，大多数树木都有桑毛虫的幼虫寄生。

问题12　树上的桑毛虫幼虫如何引起地面上的男男女女发生皮炎呢？

1．从文献中得知，瘙痒性的皮疹可以由特定类型的毛虫的细毛刺激皮肤所致。

桑毛虫有好几种细毛。是其中某种特定的细毛引起皮炎吗？你将如何验证这一问题？

2．我们还需要证明流行中的皮炎为桑毛虫毒毛所致。你认为如果这一论断成立，哪些标准能在现场得到验证？

补充调查结果：

调查组调查了上海市精神病防治医院医工人员与患者的皮炎患病率，请解释以下结果（表5-7）：

表5-7　医工人员和患者的皮炎罹患率

计算：χ2＝　 ，P＝

此外，调查组在10个居民点调查了每个住宅附近10m内周围有无桑毛虫树和住宅内有无皮炎患者，分析比较它们患皮炎的危险性，结果发现：10m内有虫树的住宅居民与10m内无虫树的住宅居民相比，其合并相对危险度为2．186。

问题13　形成本次皮炎大流行的因素是什么？什么是此次皮炎流行的必需病因？什么是此次皮炎流行的促成病因？

问题14　如何预防皮炎再次大流行？

问题15　从本次皮炎调查中，你学到了哪些有关病因调查的原则和方法？

问题16　就此问题的处理，描述下面人员的职责：

A．临床医生；B．流行病学家；C．林业管理部门相关人员。

（刘建翔）