难治性肺炎支原体肺炎

■高兰平

肺炎支原体已成为5岁以上儿童常年社区获得性肺炎的重要病原之一。近几年临床发现一些肺炎支原体肺炎患儿，即使及时使用大环内酯类抗生素治疗，病情仍进展，表现为高热持续不退、肺内病变加重，甚至出现肺外并发症，若治疗不及时，易遗留肺部后遗症。因此类肺炎支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗不能阻止病情的进展，故称难治性肺炎支原体肺炎（Refracto-ry Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，RMPP），包括国内外一些文献称谓的重症肺炎支原体肺炎。RMPP的发病机制可能涉及多方面，如耐药、过度免疫炎症反应以及混合感染等。对其治疗时，应综合考虑以上因素，以减少肺部后遗症。

诊断

①多见于学龄期儿童；②主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；③胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPP。

治疗措施

1.药物治疗

（1）抗肺炎支原体（MP）药物。虽然MP感染有一定的自限性，但临床证据表明，抗MP治疗可减少并发症，缩短病程。因而一旦诊断或怀疑肺炎支原体肺炎（MPP），应给予抗MP治疗。大环内酯类抗生素是儿童MPP的主要治疗药物，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。由于新一代大环内酯类抗生素阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，耐受性好，已成为治疗首选。但对年幼儿童，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。

对持续高热的MPP患儿，有专家认为存在支原体血症，而红霉素在使用后药物血浆浓度相对较高，因而建议首选红霉素。但基于目前对MP的研究结果，MP被认为是一种细胞外病原，主要通过吸附于呼吸道纤毛上皮细胞引起继发性免疫炎症反应而致病，MP也可通过分泌外毒素即社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS）而损伤纤毛上皮细胞。虽然有支原体血症的客观证据，但相关文献较少，其临床意义仍有待进一步研究。临床上也缺乏此类患儿应用红霉素优于阿奇霉素的研究报道。

考虑到药物对人体的不良反应，早期足量使用大环内酯类抗生素仍是目前RMPP的应对策略，疗程以10～14天为宜，个别可适当延长，但要避免盲目延长疗程。在两次阿奇霉素使用间歇期间加用红霉素是没有必要的。对8岁以上RMPP患儿可考虑改用米诺环素和多西环素。

（2）控制混合感染。MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。陈志敏等曾对201例诊断为MPP的住院患儿进行细菌、病毒及肺炎衣原体混合感染的研究，结果发现，51.2％MPP患儿存在混合感染，以肺炎衣原体最常见（25.9％），其次为病毒（14.4％），而MP混合细菌感染者仅10.9％。细菌感染中以肺炎链球菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。外周血白细胞、C反应蛋白及肺泡灌洗液中性粒细胞比例显著增高常提示MP混合细菌感染。因此RMPP肺炎患儿如有外周血白细胞计数、C反应蛋白等炎症指标动态变化或痰、胸水、肺泡灌洗液检查有细菌病原或细菌感染证据，应及时加用其他抗菌药物。

（3）糖皮质激素。临床实践中，考虑到肺部感染病原学的复杂性及全身激素的不良反应，普通肺炎患儿一般无使用糖皮质激素指征。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP患儿可考虑使用全身糖皮质激素。此类患儿常为学龄儿童或青少年，临床上常表现为持续高热、呼吸困难、胸部影像学有肺部大片病灶和胸腔积液、外周血淋巴细胞减少、血清细胞因子普遍升高以及血清铁蛋白、转氨酶及乳酸脱氢酶（LDH）增高等，部分患儿可有脑梗死、脑炎等严重肺外并发症。临床研究已证实了糖皮质激素在RMPP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程。

（4）静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）。在儿科感染性疾病的治疗中，IVIG常被用于严重感染的支持治疗。此外，IVIG中富含的IgG还可抑制细胞因子与炎症因子的产生，阻断免疫反应，因而可能有助于减轻RMPP患儿过强的免疫反应与炎症反应。综合国外文献，IVIG几乎无一例外地被用于MPP合并肺外并发症的治疗，尤其是合并脑炎的治疗，且均为个例报道，缺乏足够数量病例的随机对照研究。由于IVIG价格较高，并有传播血源疾病的可能，若无明显肺外损害一般不推荐使用。

（5）胸腔积液的处理。胸腔积液多少及对呼吸的影响是决定治疗策略的重要因素。少量胸腔积液多不需要特殊处理，可通过适当的抗菌治疗随病情缓解而吸收。中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流。根据生化指标及积液多少等可将胸腔积液分为单纯性和复杂性胸腔积液，如胸腔积液p H＜7.2、葡萄糖＜400mg／L、LDH＜1000IU／L、胸腔积液＞1cm、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿若无有效引流，常可发展成脓胸。在闭式引流基础上，可考虑胸腔内滴注纤溶剂如尿激酶，后者可缩短住院时间，需要行胸膜剥离术的可能性减少。英国胸科学会指南推荐其用于复杂性胸腔积液或脓胸的治疗。

2.软式支气管镜术（见诊治评述）

诊治评述

1.对大环内酯类抗生素耐药的MP及其与RMPP的关系

自1953年红霉素问世以来，法国、英国和美国等相继报道了对大环内酯类耐药的葡萄球菌，也有对大环内酯类耐药的肺炎链球菌增加的报道，但对大环内酯类耐药的MP研究不多。在日本，2001年Okazaki首次报道临床分离到MP耐药株。2004年Matsuoka报道在2000～2003年分离到76株MP，发现13株耐药株，耐药率为17.1％，其中12株对红霉素高度耐药，发生2063位点A—G、2063位点A—C、2064位点A—G点突变，1株低度耐药株存在2011位点C—G点突变。此后耐药率逐年上升，至2012年，Okada等报道202株MP临床分离株中176株为耐药株，耐药率为87.1％。

在我国，辛德莉等于2005年报道北京地区MP临床分离株中4株对红霉素耐药，耐药率为80.0％，发生在2063位点A—G、2064位点A—G点突变。2012年，ZHAO等报道40株MP临床分离株中38株对红霉素耐药，耐药率为95.0％，其中37株发生在2063位点A—G点突变，1例为2064位点A—G点突变。2008年Wolff等报道美国1991～2008年收集的100株MP临床分离株中5株对红霉素耐药，耐药率为5.0％，其中2株发生2063位点A—G点突变，3例发生2064位点A—G点突变。

总之，MP对大环内酯类抗生素的耐药机制主要是23Sr RNA结构域V区的点突变，MP耐药现象已蔓延至全世界，应引起广泛关注。

临床资料显示，对大环内酯类耐药MP的出现在一定程度上确实影响了MPP的疗效，导致发热时间和住院时间延长，换药率显著增高。Matsubara等临床研究发现，大环内酯类敏感株MP感染患儿应用大环内酯类抗生素后平均退热天数为1.5天，平均咳嗽消失时间为7天，以3天内症状改善或5天内症状消失为判断标准的有效率为91.5％，而对大环内酯类耐药MP感染者分别为4天，11.4天和22.7％。

有趣的是，基于目前的临床研究报道，MP耐药对儿童RMPP结局的影响仅限于发热病程和住院时间的延长，尚没有临床研究显示MP耐药与严重治疗失败或严重并发症的发生相关，可能与MP感染的自限性本质和（或）大环内酯类抗生素的非抗菌抗炎作用有关。

2.RMPP的发病机制

目前认为MPP是由于MP直接侵犯肺部和支气管组织以及MP激发机体的过度炎症反应两大主要原因造成的，而RMPP发生的原因尚与以下机制有关：

（1）MP型别与载量：MP型别由其P1结构基因决定，分为Ⅰ（5个亚型）、Ⅱ（3个亚型）两型。有研究者认为MP的轻重与MP的型别无关，而与喉部分泌物中MP的载量有关。

（2）MP耐药：近年来，许多国家尤其是亚洲国家报道对大环内酯类抗生素耐药的MP增多，但抗生素耐药MP感染常只导致轻型肺炎，而抗生素敏感MP也常导致RMPP；另外，虽然耐药MP的热程长于敏感MP，但总体上并没有发现不良预后，提示耐药MP的感染可能不是RMPP发生的主要原因。

（3）黏液高分泌：黏蛋白是一种糖蛋白，是气道黏液中的主要成分。有研究证实，MP能使支气管哮喘患者的体外培养的气道上皮细胞表达MUC5AC基因和黏蛋白明显增多；MP可激活Toll样受体2（TLR2），诱导气道上皮细胞表达黏蛋白；此外MP感染增加人的肺A549上皮细胞黏蛋白表达。上述结果显示气道MP感染增加了黏液表达。RMPP患儿临床表现咳嗽剧烈，痰液黏稠、不易咳出，支气管镜下气道内黏液分泌物明显增多、壅塞。若不及时清除痰液和黏液分泌物，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症。

（4）高凝状态：感染、缺氧等刺激，激活炎症介质，造成毛细血管内皮损伤、血管收缩等，导致体内凝血系统的平衡紊乱，促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺组织坏死。RMPP患儿存在高凝状态，纤维蛋白原和D二聚体升高，甚至一些病例发生肺栓塞等。

（5）混合感染：严重MP感染引起气道纤毛柱状上皮损害、脱落，加之气道黏液腺高分泌，导致黏液—纤毛系统功能受损，使气道清除功能下降，气道分泌物成为细菌的良好培养基，因此患儿易合并感染。临床发现，混合感染的病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。

（6）社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（Community Acquired Respiratory Distress Syndrometoxin，CARDSTx）产生等。CARDSTx为一种新蛋白，与P1黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。在MP感染的动物模型中，支气管肺泡灌洗液（BALF）中CARDSTx的浓度与MP菌落总数（CFU）以及肺组织炎症反应程度呈正相关。单独接受重组CARDSTx处理的小鼠与MP感染的小鼠相比，细胞炎症反应表现相似，并且炎症反应程度与CARDSTx具有剂量相关性。此外，在不同的支原体菌株（M129-B7、M129-B9、S1）感染的小鼠动物模型中CARDSTx水平与不同支原体菌株的克隆、复制以及持续存在直接相关，且与肺组织病理损害程度呈正相关。因RMPP患儿支气管腔可见黏膜坏死脱落，由于黏膜修复增生，形成肉芽组织，引起支气管闭塞，导致后遗症，推测其发生与CARDSTx有关；另外，推测可能RMPP体内CARDSTx水平高，作用于支气管上皮细胞及巨噬细胞，造成上皮细胞脱落、纤毛破坏、分泌物排出障碍，而纤毛的受损又导致了局部毒素清除不畅，形成恶性循环，加重肺组织损伤，导致分泌物阻塞、支气管黏膜糜烂、肺不张、支气管闭塞等。

3.RMPP临床判断指标的探讨

刘金荣等用回顾性研究方法探讨判断RMPP的指标，结合国内外判断轻、重症社区获得性肺炎的指标，观察一般MPP组（141例）、RMPP组（72例）患儿的年龄、性别、发热时间、血常规、C反应蛋白（CRP）以及胸部影像学表现。发现：①两组间年龄、性别无明显差异。②发热时间：一般病例组发热持续时间小于10天者为135例，大于10天者为6例；难治性病例组发热持续时间均大于10天。两组间发热时间差异有统计学意义。③外周血白细胞：一般病例组为（7.5±3.2）×109／L，难治性病例组为（9.5±4.1）×109／L，两组间差异有统计学意义。④中性粒细胞：一般病例组为（0.63±0.13）× 109／L，难治性病例组为（0.72±0.08）×109／L，两组间差异有统计学意义。⑤CRP：发病初（5天内），一般病例组均小于8mg／L，难治性病例组为8～26mg／L。发病5～10天时，一般病例组为8～47mg／L，平均（13.02±7.89）mg／L，难治性病例组为38～160mg／L，平均（71.47±22.76）mg／L。两组间差异有统计学意义。⑥影像学表现。一般病例组（141例）发病5～10天时：64例表现为单一肺叶的大叶实变，累及范围不超过2／3肺叶，其中29例实变区密度均匀，CT值30～40HU，35例密度欠均匀，64例均伴有支气管充气征，9例同时伴有少量胸腔积液；71例表现为单侧或双侧肺野内多发云絮状阴影；6例为双肺弥漫性间质改变或细支气管炎表现。难治性病例组（72例）：发病初（5天内）， 9例胸片表现正常或支气管炎表现，63例表现为单侧肺野云絮阴影或实变，且累及范围不超过2／3肺叶。发病5～12天时，72例病例影像学表现均显示加重，表现为实变密度加重，范围扩大；均表现为密度均匀的肺叶实变，累及范围均超过2／3肺叶，其中22例超出一个肺叶，所有病变区内未见支气管充气征，实变区密度增高，CT值为40～50HU，5例肺CT显示肺实变内出现坏死；66例伴有少量或中等量胸腔积液，5例大量胸腔积液。

刘金荣等认为发热持续10天、CRP大于40mg／L、肺部影像学检查可见大片高密度均匀实变（范围超过2／3肺叶，CT值大于40HU，伴或不伴胸腔积液）可作为判断RMPP病例的指标。但由于绝大多数MPP患儿5～7天以后病情恶化，出现典型的RMPP表现，使用上面提出的RMPP的判断指标进行评价，应在病程至少5天以后而非发病初时。为更早期进行有效干预，且结合国外文献，实际中，在高热持续7天，且在CRP大于40mg／L、肺部影像学提示大片高密度均匀实变时，即进行糖皮质激素抗炎等治疗。

4.常规剂量糖皮质激素治疗RMPP

《儿童社区获得性肺炎管理指南》（2013年修订）（上）明确指出了糖皮质激素治疗社区获得性肺炎（CAP）的指征及具体剂量和疗程：

（1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。

（2）下列情况可以短疗程（3～5天）使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

（3）糖皮质激素的剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1～2mg／（kg·d）或琥珀酸氢化可的松5～10mg／（kg·d）或地塞米松0.2～0.4mg／（kg·d）。

MP感染时机体过强的免疫与炎症反应如细胞介导免疫、高细胞因子血症及继发性免疫紊乱可能是重症RMPP的重要原因，免疫反应与细胞因子刺激越强烈，临床过程与器官损伤越严重，因而MPP的过程与预后很大程度上取决于宿主反应。这可以解释为什么年长儿MPP常比年幼儿童症状更重，热程更长。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及抑制免疫反应等广泛的药理作用，是目前最有效的抗炎药物。临床研究已证实了糖皮质激素在RMPP治疗中的有效性。

陈莉莉等报道：对110例RMPP患儿入院后48～72小时内给予静脉滴注2mg／（kg·d）甲泼尼龙治疗，依据体温变化将患儿分为有效组和无效组。①有效组：初始给予甲泼尼龙2mg／（kg·d），用药后24～48小时内体温降为正常，5～7天后影像学异常好转，CRP正常，激素减停过程中病情无反复，支气管镜检查未发现支气管闭塞。②无效组：初始给予甲泼尼龙2mg／（kg·d），用药后24～48小时内热峰无明显下降，72小时后仍高热，5～7天后影像学异常无好转甚至进展，支气管镜检查存在支气管闭塞。按照上述分组标准，110例中，有效组86例（78.2％），男50例，女36例；无效组24例（21.8％），男14例，女10例。无效组24例RMPP的治疗包括：6例在2mg／（kg·d）甲泼尼龙初始治疗3天无效时，改为4mg／（kg·d）静脉滴注3天，体温控制；3例改为甲泼尼龙10mg／（kg·d）静脉滴注3天，体温控制；3例在初始剂量治疗3天无效后改用10mg／（kg·d）静脉滴注3天，但激素减量过程中体温出现波动，加用丙种球蛋白400mg／（kg·d）3天，体温控制其他治疗包括小剂量肝素抗凝、加强抗感染、支气管镜灌洗治疗等。

陈莉莉等认为：多数RMPP患儿（78.2％）应用甲泼尼龙2mg／（kg·d）即可，但当表现为持续高热甚至超高热，C反应蛋白≥110mg／L，中性粒细胞所占比＞0.78，淋巴细胞所占比≤0.13，血清乳酸脱氢酶＞478IU／L，血清铁蛋白≥328μg／L，胸片或肺CT提示整叶以上致密实变时，提示使用2mg／（kg·d）甲泼尼龙治疗可能无效。使用2mg／（kg·d）甲泼尼龙治疗无效的RMPP病例的治疗，可加大激素用量、小剂量肝素抗凝治疗、控制混合感染等。

5.支气管镜术在RMPP诊治中的应用

（1）RMPP呼吸道黏膜损害特点：与其他病原体所致肺炎相比，MPP呼吸道黏膜损害的发生较为普遍，其严重程度与病情轻重及病程迁延与否有关，是MPP“难治性”的原因之一。这是由MP的生物特性决定的。MP主要通过其表面蛋白，尤其是P1蛋白紧密黏附宿主细胞，例如呼吸道上皮细胞黏膜表面，进而破坏呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纤毛运动。MPP主要病变部位在气管至呼吸性细支气管的上皮细胞，可因其对上皮细胞的直接损伤及释放毒性代谢产物使气管、支气管壁形成水肿、溃疡；重者可有肺泡上皮剥脱和呼吸道内黏液栓。经支气管镜观察MPP的呼吸道黏膜损害主要有黏膜粗糙、充血肿胀、管壁纵行皱褶、黏液性分泌物增多、黏膜滤泡样增生（即黏膜腺体小结样突起）、支气管狭窄、黏液栓或塑型性支气管炎、黏膜糜烂、段支气管通气不良、肉芽增生甚至管腔闭塞等表现。

在急性期患儿，与黏膜滤泡样增生伴随出现的是黏液性分泌物增多。黏液性分泌物在疾病早期多为透明黏液，吸引时可呈线状连续；随着疾病进展可见管腔内黏液性分泌物呈黏稠条形阻塞，不易吸除；后期则有黏液栓形成。重症病例在病程早期即有黏液栓形成。黏液性分泌物增多程度和累及范围以病程迁延者为著。黏液栓和塑型性支气管炎的发生可能是MPP患者呼吸道黏膜损害进展的重要表现，提示了MPP的“难治性”。而黏膜肉芽组织增生、黏膜糜烂及支气管闭塞等表现应为呼吸道黏膜的重度损害，因其往往最终导致不可逆转的支气管通气不良，为RMPP肺部后遗症的病理基础。

（2）RMPP行支气管镜检查的必要性：经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎性反应，畅通呼吸道，对改善RMPP的预后有积极作用。某些病情进展迅速、临床表现为呼吸窘迫综合征的重症MPP患儿，其呼吸道黏膜呈重度损害，可有广泛的黏膜糜烂、坏死、上皮脱落阻塞管腔，可有广泛的支气管塑型形成。在这种情况下，虽予以机械通气辅助呼吸，仍不能有效缓解患儿呼吸窘迫症状。而经支气管镜灌洗介入治疗，可在短期内有效疏通呼吸道，改善呼吸道通气，从而为进一步的救治赢得时间。同样，在病程迁延的MPP中，有相当比例的患儿存在黏液栓阻塞或局部支气管塑型的形成，经支气管镜取出支气管塑型及黏液栓是确定有效的方法。另外，RMPP在病情进展期、病程迁延或合并其他部位感染时，其临床表现往往缺乏特异性。行支气管镜检查可了解呼吸道黏膜损害情况，判断是否符合MPP黏膜损害特点；适时行支气管肺泡灌洗液涂片及培养，可及早发现是否合并其他病原感染，及时调整抗生素应用；针对呼吸道黏膜损害程度及可能的预后，应适时调整综合治疗方案。

（3）气管镜灌洗介入治疗需要注意的几个问题：

①支气管镜灌洗介入治疗的时机：临床研究表明，对于RMPP，应用支气管镜介入治疗时机的早晚与疗效有密切关系。通过不同病程介入治疗的比较，提示在病程早期行经支气管镜灌洗介入治疗，可促进肺不张恢复，使肺部后遗症的发病率降低。

②支气管灌洗治疗：呼吸道内有黏液性分泌物增多、管腔肿胀狭窄或管腔通气不良等表现时，可对支气管黏膜局部病变处进行灌洗治疗。采用37℃9g／L盐水灌洗，灌洗液总液量一般不超过5m L／kg，同一支气管分支灌洗液量尽量不超过3m L／kg。

③内生性异物的处理：RMPP时的内生性异物一般包括黏液栓、支气管塑型、坏死脱落上皮等。单纯的局部灌洗往往难以有效清除内生性异物，而异物钳或活检钳也不易探入管腔深部予以清除。目前一般应用细胞刷探入受阻塞的管腔，通过细胞刷的旋转离断黏液栓，再予以深部灌洗吸引，可有效清除阻塞物。操作时，应注意动作轻柔，忌粗暴牵拉，以免加重局部呼吸道黏膜损害。

6.重症支原体肺炎合并栓塞

MPP是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，25％以上的患儿有肺外并发症，包括皮疹、肾小球肾炎、关节炎、肝炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、无菌性脑炎、脑膜炎、横贯性脊髓炎等。目前人们对MPP合并肺外表现原理的了解仍不完全，有三种理论：①直接型：通过细胞膜的载脂蛋白诱导产生细胞因子，引起一系列炎症反应。②间接型：间接型肺外表现和自身免疫、过敏或免疫复合物的形成等免疫反应有关。支原体抗原与人体的脑、肝、肾、关节、心等存在共同抗原，并促使机体产生自身抗体，进而形成免疫复合物，导致呼吸道及肺外其他靶器官病变，出现相应症状。③血管闭塞型：肺外表现涉及直接和间接型机制。在血源性转移过程中能通过诱导产生细胞因子和趋化因子，最终导致局部或血栓性血管阻塞，但不伴全身高凝状态（直接型机制）。另外，全身高凝状态可通过激活化学介质（如补体）引起血栓性血管闭塞（间接型机制），其中血管内血栓形成虽发生率低，但可致残甚至死亡，故需提高对合并血栓性疾病的认识，MPP合并栓塞与此密切相关。

在支原体感染情况下，血管内皮细胞损伤联合血流缓慢及高凝状态等共同作用，导致血栓形成，梗死发生在不同部位可引起相应的损伤。因此在检查过程中需注意对于高危因素的筛查，如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮凝集物、抗β2糖蛋白）等检测。

临床表现方面，不同部位梗死表现各不相同。上下肢静脉栓塞均表现为栓塞部位的肿胀、疼痛，静脉怒张、皮肤颜色改变。动脉栓塞最常见的症状与体征为“5P”征，即疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常，部分可有供血组织缺血坏死后的发热表现。而脑梗死病例则表现为急性偏瘫多见，一部分伴有惊厥。较大梗死灶可致昏迷、颅高压，继而出现脑疝、死亡。而心肌梗死病例，非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死，无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图ST段抬高表现，主要是心腔内的栓塞，则无特异性表现。肺栓塞病例，典型病例可表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液。而脾脏梗死表现为左上腹痛，缺乏特征性临床表现，容易被忽视。多例患儿表现无特异性，因而对存在高凝状态具有血栓形成可能的患儿，需要加强辅助检查监测。多例患儿D-二聚体检测有明显升高。D-二聚体多于支原体感染后1周左右升高，2周达高峰，一般3周降至正常。因此，对于怀疑合并血栓性疾病的患儿，要积极行D-二聚体检查，以期早期诊断、早期治疗。金尾静等报道：据1990年1月至2012年12月国内外文献汇总共23例支原体肺炎合并栓塞患儿，年龄为4～13岁，男15例，女8例。19例单发栓塞，下肢静脉血栓4例，颈内动脉栓塞1例，脑梗死9例，心肌梗死2例，脾梗死2例，肺梗死l例；4例为多发栓塞，肺栓塞合并下肢深静脉栓塞2例，心肌梗死合并肺栓塞1例，大脑中动脉合并颈内动脉栓塞1例。

目前支原体肺炎合并栓塞的治疗有非手术治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗包括抗感染、对症及抗血栓治疗。抗生素（如大环内酯类）可根除呼吸道病原体，减少如病原体的细胞膜等可能造成组织损害的病原成分。大环内酯类抗生素已被证明具有免疫调节作用，可抑制宿主的免疫反应，减轻对肺外器官的损害。部分病例经过激素、大剂量丙种球蛋白治疗也有良好的疗效，其原理在于抑制免疫反应，减少直接和间接损害。抗血栓治疗包括抗凝、溶栓治疗。抗凝治疗是血栓性疾病最基本的治疗，但存在活动性出血或具有高度出血风险的病例禁忌。按照2008年美国胸腔医学院循证临床实践指南的建议，目前以肝素类药物与维生素K拮抗剂（以口服华法林最为常用）合并使用为主。在抗凝治疗失败或禁忌的情况下，可行手术治疗。手术包括手术取栓和静脉过滤网，静脉置网可有效预防肺栓塞的发生。

总之，MPP合并栓塞虽极少发生，但对于有危险因素的患儿，如先天性遗传因素，抗磷脂抗体综合征，蛋白C、蛋白S缺陷，以及继发AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性一过性下降的可能者，需注意检测D-二聚体，结合相应的影像学检查，及时发现栓塞，及早治疗，降低病死率及致残率。

【参考文献】

［1］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002.

［2］ 刘金荣，彭芸，杨海明，等.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨［J］.中华儿科杂志，2012，50（12）：915—918.

［3］ 董艳青，辛德莉.肺炎支原体的耐药现状［J］.中国全科医学，2013，16（11B）：370—377.

［4］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013年修订）（上）［J］.中华儿科杂志，2013，51（10）：83—90.

［5］ 陈莉莉，刘金荣，赵顺英，等.常规剂量甲泼尼龙治疗无效的儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨［J］.中华儿科杂志，2014，52（3）：172—176.

［6］ 刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制［J］.临床儿科杂志，2013，31 （12）：1186—1188.

［7］ Matsubara K，Morozumi M，Okada T，et a1.A comparative clinical study of macrolide-sensitive and macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae infections in pediatric patients.J Infect Chemother，2009，15：380—383.

［8］ 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎［J］.中华儿科杂志，2013，51（10）：724—728

［9］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组.儿科支气管镜术指南［J］.中华儿科杂志，2009，47（10）：740—744.

［10］ 焦安夏.支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（4）：240—241.

［11］ 金尾静，张维溪，张海邻，等.支原体肺炎合并栓塞23例诊治分析［J］.中国小儿急救医学，20（6）：615—619.