桂枝汤类方验案

1．桂枝加桂汤验案——奔豚证（胃肠神经症） 郑某，女，47岁。脘腹胀痛3个多月，伴有嗳气，怕冷，心悸，时有叹气，便溏，舌淡，苔厚白滑，脉沉细。首诊辨证为脘痞证（脾虚气滞）。给予厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴25g、生姜15g、半夏15g、甘草5g、党参10g）4剂，每日1剂，水煎2次空腹服。复诊问之，上症有无减轻，患者诉说脘腹胀痛未见减轻反而顶胀感觉明显。细问顶胀感觉，患者诉说犹如一小动物用头从肚脐往胃一阵阵地往上拱的感觉。综合上述四诊，辨证为奔豚证（心阳虚）。用桂枝加桂汤加味（桂枝25g、赤芍药15g、生姜10g、大枣10g、甘草10g、柴胡15g、香附15g）4剂，每日1剂，水煎分2次空腹服。4日后再诊，脘腹顶胀感消失。

［按］此病例初诊时，由于问诊欠详细，未问出患者的真正感觉，有时在心阳虚和脾阳虚症状不典型或症状同时共有时，错将心阳虚的奔豚证误为脾虚的脘痞证，用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗效果不佳。此例提示在选方用药治疗效果不佳时要及时调整临床思路。此例的奔豚证是由于心阳虚，下焦寒气上冲，引发奔豚。用桂枝加桂汤，通过重剂量的桂枝来温通心阳。心阳振发则有镇摄功能，使下焦寒气不能上冲而达到治疗作用。奔豚证临床上还可见于肝气郁结，结甚之气冲逆而上，通过疏肝理气降逆，用奔豚汤治疗。

2．黄芪桂枝五物汤验案——面瘫（复发性面神经麻痹） 林某，男，58岁。20年前第一次出现面瘫，经针灸治疗后完全恢复。5年前因感受风寒后再次出现面瘫，经用中药和针灸治疗后仍遗留左侧口角歪斜，右前额纹变浅。2个月前因工作疲劳后，出现第三次同侧面瘫，经在综合医院治疗半个月，疗效欠佳而转到我处治疗。症见：面色萎黄不华，少气懒言，口角向左侧歪斜，右侧眼裂扩大、额皱纹消失，面部麻木感，畏风，出汗，疲乏，舌淡红，苔薄白，脉缓无力。用黄芪桂枝五物汤加葛根合牵正散（黄芪30g、桂枝15g、赤芍药15g、生姜10g、大枣10g、葛根50g、白附子10g、僵蚕15g、全蝎5g），并施针灸（针刺阳白、承浆、下关、地仓、颊车等穴）。治疗20日后患者左口角歪斜、右眼裂扩大均恢复正常，右面部麻木感消失，面色有华，畏风、出汗、疲乏明显改善，精力较前明显充沛。

［按］面瘫属外风中络之证，俗称“吊线风”，病机特点是络脉空虚，贼邪外袭所致。复发性面瘫是指特发性面神经麻痹反复出现在同侧或对侧面部两次或以上。复发性面瘫相对少见，成人复发率在2%～11．8%。本患者素体虚弱，卫阳不足，汗出腠理空虚，风邪乘虚入络而反复出现面瘫。治疗的关键为明确患者反复发病之本在于表虚营弱，立足补气调营，温经通络，以防再次复发。

3．黄芪建中汤验案——胃脘痛（十二指肠溃疡） 陈某，男，48岁。就诊时症见：胃脘疼痛，时痛时缓，空腹痛甚，喜温喜按，泛酸，心悸，纳呆，乏力，四肢不温，舌淡，苔白，脉虚弱无力。3个月前的胃镜结果为：十二指肠球部溃疡。诊断为胃脘痛（脾胃虚弱型），用黄芪建中汤加味（黄芪50g、桂枝15g、赤芍药30g、生姜10g、炙甘草10g、大枣10个、饴糖50g、瓦楞子30g）7剂，每剂水煎2次空腹服。再诊时，胃脘疼痛明显减轻，乏力减轻，但仍有泛酸。效不更方，仍守上方去掉饴糖50g，加乌贝散（海螵蛸20g、浙贝母15g、白及15g）。1周后上述症状明显减轻。

［按］桂枝汤倍用芍药加饴糖为小建中汤，治疗脾胃虚弱的胃脘痛证，患者伴有明显气虚表现，加用黄芪名为黄芪建中汤。二诊时仍有泛酸明显，去掉饴糖加乌贝散，减少胃酸分泌同时加强制酸作用。小建中汤和理中汤均可治疗脾胃有虚的脘腹痛，区别在于小建中汤主治病机重在气血虚，脘腹脉络失荣；理中汤主治病机重在阳虚有寒。临床上小建中汤对慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、消化不良、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等证属脾胃虚弱，气血不足者均可使用。

4．桂枝甘草龙骨牡蛎汤验案——郁病（抑郁症） 黄某，女，46岁。1年前绝经后，思想总在纠结过早的绝经对身体不好的问题，逐渐多疑不乐，心烦，心慌，失眠，消瘦。曾在西医医院就诊，诊断为抑郁症，并给予西药抗抑郁治疗，由于担心西药的副作用未能系统用药。就诊时除有上述表现外，症见：多汗，乏力，纳呆，怕冷，舌淡，苔白，脉弦细。中医诊断为郁病，为心阳虚损，心神失养所致。治宜补益心阳，潜镇安神。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味（桂枝15g、赤芍药15g、生姜10g、大枣10g、炙甘草30g、龙骨15g、牡蛎15g、远志15g、香附15g、茯神20g、石菖蒲15g）7剂，每日1剂，水煎2次服。二诊时患者自觉睡眠改善，心慌减轻，但仍有多汗、乏力。按原方加太子参30g、五味子15g，7剂，煎服法同前。三诊时睡眠明显好转，无明显心烦、心慌。依上方再继服20日而愈。

［按］抑郁症多由于中枢神经系统功能失调，自主神经功能紊乱，虽然症状较多，但理化检查无异常性指标，西医多以心理疏导、β受体阻滞剂、抗抑郁剂等治疗。本病例为绝经后体内激素发生变化，导致心情变化，久因情绪刺激，导致心阳虚损，心神失养的郁病，出现多疑不乐、心烦、心慌、失眠、多汗、乏力、纳呆、怕冷等症状。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方中桂枝、甘草辛甘化阳起到温复心阳的作用，炙甘草用量倍于桂枝，药性甘缓，以收心神浮越之功；龙骨、牡蛎抑亢阳下交于阴，桂枝启阴气上交于阳，乃至平衡阴阳，“阴平阳秘，精神乃治”，即阴气平和，阳气固密，阴阳平和协调保持相对平衡，则身体健康，精神愉快。石菖蒲温心阳而开窍醒脑；远志、茯神安神定志；佐以香附理气解郁。目前抑郁症用西医学方法治疗相对棘手，中医辨证论治时，只要方证对应，往往会取得非常好的疗效。