医学的真实图景

医学临床实践要求我们对医学有一总体的把握，而哲学的把握是最好的选择。从哲学的角度看医学，可以帮助我们明确现代医学的人体观、健康观、疾病观、生死观和技术观，明确医学本身在历史中的发生、发展和壮大过程，明确医学对人生的意义和作用，明确医学在人类文明中的地位和作用，明确医学目前的困境和出路。简言之，就是要认识现代医学科学和现代医学实践（主要的是临床实践）的真实面貌。这也是对医学正本清源的第一步，是帮助医学自身认识“自我”的努力。医学的认识“自我”，包含要弄清医学是什么？医学能够干什么、能够干好什么？医学的独特性是什么？医学面临的挑战和机遇是什么？医学的发展目标是什么？医学的服务对象是什么？等等。

如著名心理学家H.艾宾浩斯（H. Ebbinghaus）描述“心理学有一个长的过去，却只有一个短的历史”一样，当我们全面考察人类的医学史、科学史后同样会发现，医学科学也是有着一个长长的过去，但却只有一个短暂的历史。作为现代意义上的科学，最简单的要求就是，对一个事物，既要知其然，还要知其所以然。反之，就不能称为科学，至多只能叫技艺。考察医学的历史就会发现，医学在人类社会的历史长河中，绝大多数时间里是作为一门技艺而存在的，主要的医学临床实践活动都是医学经验和技艺的运用，临床实践的基础在早期是建立在人类的医学经验和技艺之上的。只是“在文艺复兴时期，尤其是在科学革命给机械科学、物理学和化学带来了巨大成功之后，医学也迈出了更坚定的步伐”。^〔4〕医学临床实践才逐渐开始建立在了医学科学和技术的基础之上。由此，医学才有了真正科学的内涵，才有了在实现自身目的的同时，有了对“真”的追求和发言权。这种医学科学的“真”也必然赋予了医学整体的“真”。另一方面，也正是由于医学科学历史的短暂，到目前为止，医学的经验和技艺仍然在临床实践中占相当的比重，并还将在相当长的时期里存在下去。

对医学科学的历史及其与医学和临床实践关系的初步考察，有利于我们对现代医学全貌的把握。医学科学已经无可争议地成为现代医学的重要组成部分，成为现代医学临床实践的主要基础。而且，医学科学随着现代科学技术的发展，已经发展成为一门庞大的学科群，所以对其进行总体上的、理论上的认识就显得很有必要。其必要性，一方面是医学科学的发展已经对整个医学的发展方向具有了决定性的影响；另一方面是对医学科学的总体认识能帮助坚定对医学目的的体认。

哲学视野中的现代医学科学是由一系列相互联系、互为补充、共同构成医学科学整体的观念所组成的。其中以人体观、健康观、疾病观、生命死亡观、技术观等尤为重要。这些观念包含了与医学有关的人的自然的和社会的“真”。但是，这种“真”，仍将随着人类科学整体的发展而处在不断的发展和进步之中。托马斯·库恩（Thomas Kuhn）在研究科学史中发现，科学的发展是通过一个个科学革命来实现的，“在革命之后，科学家们所面对的是一个不同的世界。”^〔5〕旧的词汇和概念往往是不能理解的，人们需要在一个新的概念框架中学习新的科学文化系统，医学科学也是一样。对医学科学革命的文化结构的了解，可以更好地指导我们如何看待医学科学，理解临床实践中人们的观念和行为。

人体观是对人体生命现象的总的看法。一般来说，它包括对人体形态结构的认识，对人体生命运动形式（功能）的认识，对机体内结构和功能及机体与外部环境之间矛盾运动过程的认识。^〔6〕人体观是全部医学史的核心主题之一，一部医学史也必定包含了人类人体观的演变史。

在古代，人们由于生产、生活、战争等原因，对人体的大体解剖结构已具备了较好的认识；^〔7〕至于对人体生理功能的解释和把握，多与当时素朴的哲学思想相近，如中国的“阴阳五行说”、西方的希波克拉底“四体液说”等。依据这些关于人体和解剖的初步知识，以及长期积累起来的疾病治疗经验，医学开始了它的童年跋涉。

现代医学科学的人体观是建立在现代科学技术的大发展基础之上的。现代科学已经揭示了物质世界的元素的构成，物质世界的宏观、微观结构及其物理学的、化学的、生物学的规律。同时还带来了大量的技术手段。在这一切基础上产生了对作为最复杂有机体（或系统）的人体的革命性认识。

首先，是对组成人体的物质性有了全面的认识。实际上，这也解决了科学地认识生命起源、人类起源的问题。“人是自然界长期分化的产物。人体包含六十多种化学元素，这与地球表面的化学成分基本是一致的，并且多是处于元素周期表中前二十号的轻元素和偶数元素。当初，地球表面的碳、氢、氧、氮、磷等化学元素在一定能量的作用下，不断地进行各种化学反应，形成了许多无机化合物和有机化合物。某些有机物，在一定条件下形成了核苷酸、氨基酸等生命大分子。这些生命物质，在适当条件下进化为具有特殊结构与功能的原始单细胞生物。细胞由低级到高级，从简单到复杂，一支分化为植物，一支分化为动物。动物从水中到陆地，从卵生到胎生，从低等动物进化为高等哺乳动物。其中灵长目的类人猿，在一定时期进化成为人类。”^〔8〕

其次，是对人体的结构性有了全面的认识。就人体的静态结构而言，“人体是世界上最复杂的有机体，它是具有多层次结构的统一整体。这些层次从微观到宏观，依次为：量子—分子—亚细胞—细胞—组织—器官—系统—机体。在这些层次中，高级层次是由低级层次组成的。但高级层次并不是低级层次的简单堆积，不同的层次有着各自不同的形态结构和功能活动。各个不同层次之间的有机联系，形成了人体系统的整体，并与赖以存在的外界环境组成生态系统。因此，人体的整体统一性，主要表现在形态结构和功能活动的统一，局部与整体的统一，以及机体与环境的统一等方面。”^〔9〕就人体的动态结构而言，人体的结构有一个发生、发育和衰老的过程，人体的发生始于卵子与精子结合而形成的合子（受精卵），然后分别经历胚期、胎期直至变成成熟的胎儿，从母体娩出。出生后又经历婴儿期—幼儿期—学龄前期—学龄期—青春期—成年期，人体的完整结构最终完成。再接下来，经过壮年、老年，人体的结构和功能逐渐减退。人体结构的动态性表明，人体的完整结构的形成是在一个相当长的时期、相当广的空间范围内完成的。这也为我们研究和认识人体结构复杂性提供了很好的条件。人体的静态和动态结构构成了我们完整的人体结构观。

第三，是对人体的信息性有了较全面的认识。人体是一个巨大的信息系统，人体的几乎所有生命和生产活动都是通过信息来进行的。举作为生命现象例子的新陈代谢、遗传来说，“一方面，新陈代谢的实质在于从环境中吸取信息以降低生命系统的熵值；另一方面，遗传过程本质上是信息处理和传递的过程。除此之外，对于人类来说，他的认识世界和改造世界的过程特别是其中的思维过程，也是信息的取得和利用的过程”^〔10〕。因此，在信息层次上认识生命现象才是对生命的真正的认识；才能获得对生命现象的本质认识。即使拿游离在现代科学形式之外的中医来说，也是将人体理解成一个复杂的信息系统；透过它，能帮助我们对人体生命的形态有更直观的把握。

第四，是对人体作为意识的生物学前提及人体与意识之间的相互关系有了深刻的认识。俄罗斯著名生物学家和遗传学家尼古拉·彼得罗维奇·杜比宁在《人究竟是什么》一书中，对此作了深刻的阐述和论证。他认为：“人既是自然界的一部分，又是历史的产物和创造者，具有社会本质。这样解决问题绝不是把人的问题简单化。对为意识和思维的发展创造条件的生物学前提的作用，必须进行研究并作出具体的理解。对人的生物基础，必须予以珍惜，否则就不能完全正确地解决增进人的健康、个人的协调发展的问题。遗传学的成就使我们有充分理由确信，对于人类的发展来说，没有生物学上的障碍，社会进步的可能性实际上是无限的。”^〔11〕

上面这段话，首先，可以帮助我们更好地认识人的一般生物学规律和所具有的与动物不同的生物特征，及对人的发展的重要性。“生物学规律是每个人的生活和活动的不可缺少的内部条件。人的分子过程、细胞过程以及许多其他机体过程和机能，都受生物学规律的支配。人同整个有机界的深刻统一，有赖于生物学规律才得以保持下来”。与动物不同的人的生物特征，“是人作为有思维能力的社会存在物进行自觉活动的必要前提。在智人种出现以前，在人的祖先（猿人和人科）的特殊的生物进化过程中，这些特征逐渐形成起来。上述进化在社会因素（首先是劳动）的主导影响下完成，结果使一些遗传特点固定下来，正是这些遗传特点为在个体的个体发生中出现意识而做好一般准备。然而，对有目的的生产活动能力起着决定作用的意识，只是当儿童在家庭和儿童集体里参与有效社会活动时，才会产生”。其次，可以帮助我们弄清人的生物特性与社会特性之间的内在联系。人之所以成为人，完全是因为人具有社会本质。即“人的社会特征不是由人的基因决定的，而是由社会实践形成的。社会因素不是通过生物遗传性，而首先是通过每个世代创造性接受该历史时代所固有的精神文化和物质文化，才得以世代相传”^〔12〕。人的社会本质，按传统观念是不属于医学人体观的。但是离开了这一点，许多复杂的生命现象就不能得到解释，也就不能确保医学临床实践始终走在人的实践的道路上，最终，完整的、科学的人体观也就难于建立。第三，对于人新质的形成，也即智人的出现，我们也应有清醒的历史认识。这个过程并不是一蹴而就的。正如法国思想家埃德加·莫兰指出的，“原人进化过程不能仅仅被设想为生物进化过程，或仅仅是精神进化过程，或仅仅是社会文化进化过程，而应当被想象为是遗传、环境、大脑、社会和文化的相互干预产生的复杂的多方面的形态发展过程。”这个过程最终导致智人的出现。^〔13〕他同时为我们列了一张表：

透过这张表，我们可以约略窥见他的雄心壮志，他提出的复杂思想论，就是为构建新的人的科学而作的努力。他关于自觉的科学的论述，即自然科学应自觉到它们是归属于一定的文化、社会和历史的，人文科学应意识到人类现象中的物理的和生物的特性。他认为我们在各个领域内都需要自觉的科学，“缺乏反思的经验科学和纯粹思辩的哲学都是有缺陷的；没有科学的意识和没有意识的科学在根本上都是片面的和起片面化作用的”^〔14〕。这段话同样对我们建立科学的人体观具有巨大的启示作用。

在此，我们姑且将人的社会本质在人体观方面的表现界定为人体的精神性。人体的精神性实质上即是指人脑的思维功能，是人类所独有的一种特性。正是人体的精神性，使得我们人类不但能够制造工具，而且具备了更突出的特征，即“人的劳作”。也“正是这种劳作，正是这种人类活动的体系，规定和划定了‘人性’的圆周。语言、神话、宗教、艺术、科学、历史，都是这个圆的组成部分和各个扇面。”^〔15〕这一切必然又给我们每一个人的生命形态和生命历程注进了更多的内涵。所以要真正了解我们的人体，人体的精神性是十分重要的一个方面。当前方兴未艾的心身医学就是基于对人体精神性认识之后，诞生的一门对临床有实际指导作用的新的医学科学。它对无论处在健康状态还是处在病理状态人体的信息性及复杂的生命现象，都提供了新的观察视角和揭示出新的机制。人体的精神性可以说是心身医学科学诞生的理论基础。围绕这个突破口，我们应借助于人类的文明成果，为建立全面真实的人体观而努力。到那时，医学科学和实践将首先从中获益。

可以说，我们在对人体的物质性、结构性、信息性以及人体怎样成为意识产生的生物学前提，并进而使人具有了社会本质有了充分的认识之后，才能说有了一个完整的、科学的人体观。它代表了人类到目前为止对生命现象本质的追寻。这将构成我们进一步认识、把握和驾驭生命现象的基础。由此也决定了，医学临床实践的根本内容应建立在人的社会本质基础之上。

在人的生命历程中，生老病死是一个自然的、连续的生命形态表现过程。因此，我们在分别从哲学角度考察现代医学科学的生命观、健康观、疾病观、死亡观时，为获得对人生命形态的完整认识，理应把它们当作一个整体来认识。也就是说，生命—健康—疾病—死亡观都属于一个大生命观。另外，这种考察还必须建立在全面的、科学的人体观之上，因为，医学科学的人体观既是认识生命—健康—疾病—死亡生命形态的生物学前提，又是更进一步地认识人的生命—健康—疾病—死亡生命形态的社会本质的前提。生命—健康—疾病—死亡观的建立，对指导医学临床实践具有特别重要的理论意义，值得每一位临床实践参与者去认真对待。

在具体探索和研究生命—健康—疾病—死亡观时，我们注意到，生命观与死亡观、健康观与疾病观之间又具有更为紧密的联系。有生必有死，它们分别是生命历程的起点和终点；而健康和疾病在一定的条件下又时刻发生着相互的转化。为了研究的方便，在论述每一个观念时，都将其分为生物学内涵和社会学内涵两方面来描述。但总的并不改变生物学是前提，社会学是本质的假定。

生命观的生物学内涵，包含两方面的内容，一是人的个体生命的产生和保持，二是人所具有的与动物不同的新质。人体观中对此已有大体上的论述，在此要突出的是人独特的生物学形态及特有的新质。个体人的生命是从父母的精子和卵子的结合开始的，经十月怀胎，从母体娩出，一个新的生命就降临到世界。而生命要得以维持和延续，就要进行新陈代谢、生殖等等。同时，他或她要开始一系列由简单的物理、化学运动到较高级的生物运动到高级的社会运动。而正是在遗传、环境、大脑、社会和文化的相互作用过程中，人的生命建立了与自然、社会及文化最广泛的联系，也就是说人的生命的存在和发展是多因素决定的。生命观的社会本质内涵，是人类所独有的。它包含着生命的目的和使命，生命的价值和意义，生命的历程和归属。回顾人类的整个生命进化历程，可以发现，与人类有关的生物、环境、社会和文化是一个不可分割的整体，生命观的生物学内涵体现的是人的质的规定性，生命观的社会本质内涵体现的是人的意义。并且，这种意义相对于每一个个体而言都是独特的，因为，生命的社会特点是：一次性、有限性、神圣性，不可复制性。即使孪生、克隆也不能复制出一个完全相同人的生命旅程。

死亡观的生物学内涵，除指人的生物学形态结构和功能的消亡外，着重探讨的应是人的脑死亡概念。脑死亡概念的确立，关系到对生命和人体进行恰当处置的大问题。它是随着现代医学科学的发展，一项新的医疗技术——器官移植技术的诞生而被提出来的，这意味着我们在探讨死亡观的生物学内涵时，要不要改变传统的定义。日本杏林大学的竹田一夫教授认为“说到底脑死只是一个临床性的概念，并不是要提倡什么脑死等于人死的新的死亡概念”^〔16〕。临床实践中与“脑死”联系最密切的是心脏移植，“因为为了使移植手术成功，从脏器摘出到脏器移植，心脏是4个小时以内，肝脏20个小时以内，肾脏48小时以内，超过了这个时间的话，成功的可能性就小，所以心脏移植最好是从‘脑死’的患者身上移植”^〔17〕。当前关于脑死的定义“是指包括脑干在内的全脑，处于不可逆性机能丧失状态。……脑死状态下的患者，依靠人工呼吸、药物疗法、输液、补充电解质等，其它脏器的机能仍然可以维护”它与“大脑死”、“皮质死”、“不可逆性昏迷”、“植物状态”等概念是完全不同的。^〔18〕目前，医学界对脑死与脏器移植存在着激进的、温和的和反对的三种声音，日本医生松本文六在《医生的艰难选择》一书中有较详细的描述。作者最终的看法是，现有的临床事实提醒我们必须谨慎地接受脑死的定义和实践。

死亡观的社会本质内涵，是认识生命社会本质内涵的先决条件。死亡意味着作为个体人的形态的消亡，但决不意味着“没有”，因此，问题的答案必然推向对生的目的的追寻。在获得了对生的目的和意义的认识之后，死亡的目的和意义也就自然显现出来了。事先承认生死存在的目的和意义，是基于对人体生命的新质的认识基础之上的；也就是说，在自然界的生命现象中，并不必然地存在着生命的目的性，只有人类存在；而人类也只是在出现了人体的新质之后，才成为了地球生命发展史上具合目的性的人类；进而出现了人类社会，及人类创造的物质和精神文明。从此以后，生死等一切人类的生命现象获得了文化的意义。即一个个体的人所创造的物质和精神财富，并不随着他的死亡而消失，而是成为人类文明的一部分被后代继承和延续下去。其它生物身上是没有这样的文化延续性的。这是地球生命进化史上具有里程碑意义的重大事件。拿破仑有一句名言：“天才人物像流星，燃烧自己，照亮世界。”我想这正是对人的生命价值的最好写照，也是死亡社会观的最好注脚。

人的死亡意味着人生命的终点。当我们考察生命终结的方式时，从社会学的角度可以将它们分为自然的方式和非自然的方式两种。自然的方式，通俗地讲就是“无疾而终”、“尽享天年”，是生命终结的一种理想状态，但在实际生活中只有极少数人能够实现。非自然的方式，又可以分为患病致死、非正常死亡（意外死亡、自杀、安乐死等）。其中在临床实践中最构成难题的就是安乐死问题，它需要人类高度的智慧，需要确立新的生命伦理及其规范。可以说，到目前为止，人类仍处在这条道路的探索之中。

定义健康观比定义疾病观更有难度。因为，从热力学规律看，人的患病和死亡现象是生命的必然，代表着生命熵的增加。而人要保持健康，则需要不断与外界进行物质、能量和信息的交换，才能使熵值降低。一旦这个过程受到阻碍或终止，则意味着患病或死亡。所以，健康的生物学方面，应从人体观的四个方面综合来理解，即人体的物质性、结构性、信息性和作为意识的生物学前提。它们的完整和整体统一就构成了人的健康的生物学方面。无论在物质层次、结构层次、信息层次或作为意识的生物学前提的层次，哪一层次不完整或它们之间不能互为基础都意味着不健康。健康的社会本质内涵意味着一个人有足够的体能和精神去承担人生不同阶段社会角色的责任、权利和义务，以完成他或她完整的人生和社会的发展。

与健康相对的是不健康，这里又包含两种生命状态：亚健康和疾病。它们共同的生物学基础就是，无论在人体的物质层次、结构层次、信息层次或作为意识的生物学前提的层次，哪一层次不完整或它们之间不能互为基础都意味着不健康。它们之间的区别主要在于，亚健康指人体处在不健康的量变阶段，而疾病则指人体处在不健康的质变阶段。对疾病生物基础的认识是现代医学及现代科学发展的贡献；但是这并不能代替对疾病的社会本质的认识。而要全面地认识疾病，必须将这两者结合起来考虑。疾病的生物基础表明疾病有其自然的表现规律，但在加进人的社会性之后，其临床表现将显得纷繁复杂；有的就是因人的意识出现障碍或与社会的明显不协调，并先以心理的、社会性的病态表现出现，有的经过一段时间的演变之后还具备了相应的显性生物学基础。就地球的整个生命史而言，每一个物种均存在患病现象，但就其所患疾病的种类和复杂化程度而言，还没有一个物种可以与人类相比，这是为什么呢？除因机体结构、面对环境的复杂性不同外，最主要的原因恐怕还是人的社会本质、人类的文化的影响。

从社会、文化的角度考察人类的患病现象，就会发现人在生命历程中的患病绝不是一个偶然的孤立现象，它在很大程度上对应着人类的不自由状况，承载着人类文化自身的更多重负。就个体而言，为了生计而辛勤地奔波，得不到足够的营养和必要休息；恶劣的居住环境，甚至流离失所；缺乏基本的健康保健，身体不适后得不到及时的诊治和调养；生活的过分优裕，缺少必要的劳动，毫无节制的对生活的索取（包括生活的放纵、对名利的贪婪追求等）；受教育的不足、智力的低下、愚昧、迷信；不能正确地认识自我和认识世界；生命本身的固有规律及遗传的缺陷等等。就社会而言，生活节奏的加快，各种压力的增加，自然、社会生态平衡的破坏，各种物质、精神和文化对人的异化，医疗保健制度的不健全等等。这一切，都将折射到病人的身心上，并最终体现到临床实践中来。在此情形下，患病就成了必然，不同的只是所患疾病的种类而已。

人类要增进健康和幸福，减少疾病和痛苦，首先要善待和维护好生命，同时也有待于人类自身的解放、自由的获得，而这恰恰也是人类文明发展战略最高目标的主要内涵。临床实践也就更有理由为个人及整个人类文明的发展作出它的贡献。

现代医学取得的巨大成就，很大程度上是医学科学技术进步的结果。这是毋庸置疑的。医学科学技术可以分为医学研究技术和临床医疗技术两部分，我们现重点要探讨的是与临床实践直接相关的医疗技术。然而，随着医学临床实践的进一步深入，医疗技术进步本身也暴露出了越来越多的问题。主要表现在：现代医疗技术的应用，消耗了大量的人类资源；技术所取得的成效，并不与技术的尖端性成正比；医疗技术的进步并不能解决医学的所有问题；同时，还滋生出唯科学技术决定论的错误临床实践理念等等。要全面、客观地认识医疗技术的本质及在医学进步中的作用和地位，如何克服其在实践中的偏差，需要人们做深入的思考和作出实事求是的评价。

医疗技术属于技术的范畴。那么，什么是技术呢？技术是人类在实践（包括生产、生活、交往等方面）活动中，根据实践经验或科学原理所创造或发明的各种物质手段及方式方法之总和。所谓物质手段包括工具、机器、仪器、仪表等；所谓方式方法包括实践型的知识（做什么？怎么做？）、经验、技能、技巧等。

技术又可以分为经验性技术和科学性技术。经验性技术是指依据长期实践经验（没有上升到科学理论的高度）而创造或发明的物质手段以及方法、技能、技巧等；就科学性技术与科学之间的转化而言，还存在如下的对应关系：基础科学—实验技术、技术科学—专业技术、生产科学—生产技术。^〔19〕

具体到医学，我们对现代医学科学技术可广义地理解为人类在医学实践过程中，创造或发明的各种物质手段及方式方法之总和。其来源大致有两个方面，一是在对生命现象探索和实践的过程中发展起来的，另一是其它自然科学技术的成果移植到医学科学技术宝库中的。它们目前在医学临床实践中有许多各式各样的具体表现形态。

对这一方面的总结，美国著名医学家刘易斯·托马斯在《细胞生命的礼赞》一书中早为我们开了先例。他在书中对整个现代医疗技术作了别开生面的介绍和评价：“医疗方面有着三个水平的非常不同的技术，它们彼此如此不同，就像全然不是一种活动。如不把这三个水平的技术彼此分开，医生和分析家就会陷入麻烦。”他所指的第一水平的技术可称为“非技术”的技术，是人们在长期的临床实践过程中所积累的、帮助患者渡过难关时采取的一切经验性、技艺性的行为和手段，其最初的出发点更多在于对患者的同情和关怀。这一切都不是针对疾病的机理采取的措施。因此，对其不能用它所改变疾病自然进程或改变其最终结果的能力来衡量。比非技术高一水平的某种技术，他认为最好称之为“半拉子技术”。主要原因在于这种技术实际上是权宜之计，是用来弥补疾病后果或推迟死亡的。举例来说，诊治冠心病采取的冠状动脉造影、PT-CA、支架植入、冠状动脉搭桥术等，癌症的手术、放射、化疗和免疫治疗等，各种脏器的移植等都属于“半拉子技术”。第三类技术是指针对疾病机理的预防和治愈技术。这是现代医学中真正有决定意义的技术，最好的例子是用于白喉、百日咳和小儿病毒性疾病的现代免疫方法。还有运用抗菌素和化疗对付细菌感染的方法，激素替代治疗内分泌疾病，以及现在发展起来的基因诊断和治疗技术等等。但遗憾的是，相对于广大的疾病谱，这样的技术是太少了。基于目前医学现状，刘易斯·托马斯认为应审慎地给予生物科学的基础研究以高度的优先地位。这是让医学科学从生物学得到充分好处的唯一途径。^〔20〕

目前，在医学临床实践过程中占统治地位的是第二水平的技术，也即刘易斯·托马斯称作的“半拉子技术”。由于人们对其的高度关注和期望，所投入的巨大人力、物力和财力，使得其在促进医学进步的同时，也给人们对医学本质的认识带来了偏差。如何来分析这种现象？医疗技术在医学发展中的地位如何？其正确的发展方向在哪里？要回答这些问题，需要回到人与技术关系的本原问题上去。

技术的产生是由人具有为自己创造附设器官（即制造工具）的特性决定的。由此，我们也可以确信，科学的出现在人类的历史上是迟早的事。历史已经证明了这一点，现代科学作为一门实验科学首先出现在西方。为了进行实验，人类发展了精确和可靠的操纵能力，即进行检验的技术。随着技术的发展，历史发展的必然就出现了人类在操纵事物的同时，也在接受着操纵技术的操纵的现象。这就是“技术变成了以合理性自居的、无意识的、被普遍化了的简化和摆布的活动的认识论支柱”^〔21〕。这种认识论是现代社会面临困境和危机的原因之一。其本质是技术对人的异化。

与西方科学同样，现代医学科学也是作为实验科学发展起来的，并随之诞生了一大堆医学技术。在缺少对医学本质坚定体认的情况下，它也必然给现代医学带来深刻的困境和危机。最突出的具体表现是，人们对医学技术期望值很高，期望它能解决临床上的所有问题，而临床现实并非如此；同时还迷失了医学发展的方向。因此，让医疗技术更好地为医学的最高目的服务，就成了我们今天探讨、研究和重新树立正确医学科学技术观的现实理由。

我们应树立怎样的医学科学技术观呢？正确的医学科学技术观从何而来呢？正确的医学科学技术观应来自于对医学目的的坚定体认，来自于对人与技术关系的正确认识，来自于对医学技术本质的全面、真实的认识和理解。技术的本质在于“操纵”，是属于工具地位的，因此，在事物的整个进程中是从属于人的，当然也应服务于人的目的。这是工具之于人来讲的，而人之于工具来说，就要求人首先要认识工具的本质这一点，并用工具来为自己的目的服务。由于人类社会实践的无限性及人类创造力的无限，科学技术的发展也必然是无止境的，这也包括医学科学技术的发展。但是，无论医学科学技术如何发展，它们都是基于人类所从事的医学实践基础之上发展起来的，最终都要为医学实践服务，为实践的人的最高目的服务，而不是相反。所以，我们在医学实践过程中，要大力发展的是对人的自由的发展有更大帮助的医学科学技术（如预防医学技术等），而不是纯粹的延长人的寿命的支持技术。这也应成为我们发展医疗技术的战略指导思想。

但是，我们也应当认识到，人类的技术在实际应用过程中是在真实地改变着创造和使用它的主体——人类的。首先，它使得我们认识世界和我们自己的能力得到空前的加强；第二，使得我们人类改造世界的能力得到日新月异的提高；第三，就我们只能在一定的时空范围生活的单个人而言，在面对由全人类创造发明和继承的科学技术表现面前，就会显得智慧和力量的渺小，尤其在面对生活的困难时，大多数人都会产生无助的感觉。在缺乏对人和技术关系深刻体认，缺乏对人生、社会目标和信念坚定性的情形下，就会有技术崇拜的念头产生，这与人类社会早期图腾崇拜产生的个人和社会心理基础几乎是一样的。我们对技术对人类影响规律的认识，可以为我们建立正确的医学科学技术观提供坚实的理论基础。

综上所述，在医学科学的发展过程中，医学技术也必然是现代医学科学的一部分。现代医学科学的技术观，为我们认识人和科学的关系、人和技术的关系、科学和技术的关系、医学临床实践和医学科学技术的关系，确立医学科学技术在医学实践中的地位和作用，以及医学技术对整个临床实践参与者的深远影响，提供了观察的视野。

在现代，医学科学与医学临床实践活动分别作为医学理论和实践的一方，共同构成医学的本体。透过医学的历史，以现代医学科学的真正出现为界，我们又可将医学临床实践的历史分为两个阶段：前医学科学临床实践阶段和现代医学科学临床实践阶段。但就参与实践的主体和实践的对象始终是人来说，医学临床实践的基础始终是建立在人的社会本质之上的。因此，要从哲学角度把握医学临床实践，首先应从认识人的社会本质及其在医学临床实践领域的表现着手；从根本上讲，人的社会本质也是人类所有社会实践得以展开的基础。其次，就是在此基础之上，将医学临床实践活动作为一个社会实践过程，考察其目标、主客体和途径问题。只有抓住了这两个方面，才能真正弄清医学临床实践的本质和特征，及其在人类文明中所占的地位和作用。

医学临床实践也是每个人的人生都回避不了的实践活动。这其中蕴涵着一条通向真实生活的道路。通过它不但能增进身心健康，而且能发现生命的价值和意义。参与临床实践的有三种人，一种是无意识参与的，一种是有意识、有目的地积极主动参与的，还有的是半自觉参与的，他们的收获肯定是不同的。因此，提高人们参与临床实践的自觉性、主动性和能动性，就应成为哲学在医学临床实践领域的任务。

要揭示人的本质，必须从哲学的高度着手。因为只有哲学是从总体上，客观、全面、历史地探讨人的本质力量及其发展的问题的。人的本质属于哲学的人性论范畴。

哲学家冯契指出，人的本质也就是人的essence，我们把它看作是一种从天性中培养成的德性，亦即从人的nature中形成的virtue，这样便使人与动物区别开来。根据马克思主义的观点，社会的人是由个体的人组成的，而个体的人之禀赋都是遗传得来的，这种遗传性是亿万年生物进化的结果，也是数百万年人的实践的产物。但遗传得来的天性是基础，它提供了发展的可能性，或者说它包含了实在的潜能。而在这个基础上，在实践生活及教育中，天性发展为德性，培养成人格，从而人就越来越与动物区别开来。故人的本质是一个历史发展的过程，而不是一成不变的。这种发展即是人类的无数个体由天性向德性的发展过程。^〔22〕对于什么是人的本质，马克思曾作出精辟的概括：“人的本质并不是单个人所固有的抽象物。在其现实性上，它是一切社会关系的总和。”^〔23〕就是说人的本质是社会的。

对人社会本质的正确认识于社会实践具有巨大的理论和实践指导意义。首先，我们认识到，人类祖先的生物本质被人的社会本质所代替是生命史上最大的飞跃。从此，“人作为人而产生，是人类自己创造的；人作为人而存在，是人类自己创造的；人生活于其中的感性世界，是人类自己创造的；人类的历史、传统、社会、文化，是人类自己创造的；人的丰富本质以及人所是和应是的一切，也是由人类自己创造的；人类的未来和理想，同样将由人类自己去创造”^〔24〕人是现实创造着的存在物。其次表明，人不是一劳永逸的、不变的存在物。人的本质是一个具体的历史范畴，这种本质的内容通过无限的社会进步而不断丰富。^〔25〕也就是说，人的社会关系总和的本质是历史地演变着的，没有抽象的人性，只有具体的人性。^〔26〕这就为人的发展提供了无限广阔的空间。最后，也是最重要的一点是，人的社会本质的确立，为系统而完整的科学实践观的建立提供了可能。王永昌博士在《实践活动论》一书中，就是根据此，对马克思主义大科学实践观作了比较系统的阐发。他在书中从人与周围世界、人改造世界和世界改造人的内在相关性关系方面，深入探讨了人的实践活动的内在本质，认为“主体和客体之间能动而现实的双向对象化过程”是实践的真正本质。^〔27〕

人的社会本质的揭示，对于医学及临床实践来说，同样具有重要的理论和现实的指导意义。第一，对医学和医学实践来说，为我们展现了更全面、真实的视野。人类的一切生命现象，以及围绕生命进行的一切活动，都在体现人的自由本质和创造真善美的活动中表现出深刻的社会意义来。第二，人的社会本质是建立在社会实践、建立在人类的劳动和创造基础之上的。这就为我们深刻理解医学在人类文明进步中的地位，以及制定未来医学发展战略提供了坚实的理论基石；为将临床实践确立为医学发展的战略方向，及进行深入的探讨和研究提供了深厚的理论源泉。第三，为我们每一个个体的人，在参与临床实践的过程中指明了生活的发展方向，找到了认识世界和认识自我的落脚点。第四，人类的一切文明成果，都是人的社会本质的体现，都是人类劳动、创造的产物。这其中蕴涵的人类认识运动规律同样适用于医学的实践活动。

静态看，人的社会本质是人类所有社会实践得以展开的基础和前提；动态看，社会实践又左右着人的社会本质的产生和制约着人的社会本质的内涵。对此，世界著名生物学家和遗传学家尼古拉·彼得罗维奇·杜比宁也曾明确提出，“人的社会特征不是由人的基因决定，而是由社会实践形成的。社会因素不是通过生物遗传性，而首先是通过每个世代创造性地接受该历史时代所固有的精神文化和物质文化，才得以世代相传”^〔28〕。那么，人的自然属性与社会本质有怎样的关系呢？我们说经过亿万年的遗传进化，人的自然属性是强有力的，只不过，人的自然属性随着社会实践的发展，早已社会化了。如性爱是最自然的关系，但人类的性爱与动物的性欲已有了本质的差别。诚如马克思所说，人的性爱最能反映“人的本质在何种程度上对人说来成了自然，或自然在何种程度上成了人具有的人的本质”，故性爱最能表现人类文明达到的水平，最能代表人的教养程度。^〔29〕可以肯定的是，人的生物特征是产生人的社会特征的前提，甚至随着现代认知科学的发展，已经发现在人的生物方面，已前提性预装了某些参与社会实践、接受人类精神和物质文化的“程序”，如语言的学习等等。但是，就人的本质而言，则只能是社会性的。

既然人的本质是社会的，那么，人和自然的关系怎样呢？首先，正如前面所言，人的天性是自然赋予的，是亿万年生物进化的结果。其次，人的遗传性也不是全部凭自然得来的，它同时也处处留下了人类数百万年实践的印迹。这一切，最终都将共同构成产生人类意识和思维的生物学前提。抛开人的本质和前提，就人的完整意义来说，人应是人类学上的人，也是社会学上的人。这与理解人的社会本质应是不矛盾的，并且为理解人的本质提供了丰富的素材。

由对人社会本质的揭示，我们认识到，人类的一切文明都是在劳动、创造，在社会实践基础上、过程中产生的。包括人的产生。在我们要作正本清源的研究、要将所有的人类文明进步成果运用于人类实践的某一方面时，要看清其正确的发展方向和未来，就必须始终站在社会实践这个平台上。因此，当我们将目光集中到医学领域时，这自然也就成为我们在研究临床实践之前，从哲学上认识社会实践本质、过程和规律的理由。

人的社会本质在医学临床实践领域的体现就是，人类通过医学实践创造了医学，并赋予医学以人的目的；同时，人类在医学临床实践的过程中，实践着同样的对自由和真善美的追求。即正如王永昌博士所描述的，“实践活动的双向对象化过程，实质上就是既按照主体的尺度又遵循客体的尺度去改造主客体（就它们都作为实践的对象来说）的过程。主体的内在尺度和客体的外在尺度及它们有机统一的尺度，就是人们在对象化的实践活动中应遵循的基本尺度。我们认为，主客体及其统一的尺度，可以具体概括为利、真、善、美四个方面”^〔30〕。那么，只要人们按照利、真、善、美及其统一的尺度，进行临床实践活动，就能实现由医学通向的人生和人类自由的道路。

下面，我们有必要对临床实践就“导论”中的定义，结合整个人类一切生活领域都应遵循的标准、规则：利、真、善、美及其统一的尺度，进行进一步的阐发，以便将临床实践的全部丰富性揭示出来，更有利于医学临床实践走在哲学的大道上。医学临床实践的定义是：以医患为主体，而以医生作为主体中能动最主要方面的一项对人类的健康和幸福，具有重大意义的实践活动；通过这项实践活动不单是为了消除疾病、增进人类的身心健康，促进医学本身的发展，而且对改进人类的精神状况，丰富人类的精神世界具有其独特的作用和贡献。她是人类通向自由和追求真善美的一条途径。在该定义中，实质上已经包含了实践的四个尺度：

功利的尺度：实践活动的功利尺度，哲学上的含义就是指主体人按照自身的实际需要去改变客体，使原来独立于、外在于人的客体，成为能满足主体特定需求的实际作用、实际价值、实际功用的存在物。具体到医学临床实践，也毫无例外地遵循着功利的尺度。医学实践活动之所以发生，最初的动因主要的就在于消除病痛，随着医学的产生，它又具备了预防疾病和增进健康的功能，到如今，医学临床实践更是成为人们认识世界和认识自我，创造自由、美好生活所要参与的一项必不可少的活动。谁忽视了它，谁就不会有完满的人生。

真的尺度：即遵循真理的尺度，就是对被改造的客体及其相关环境的属性、结构、功能、形态、条件和运动规律的有目的、有计划的一种自觉而自由、能动而现实的利用。简单说就是理论联系实际，按照客观规律办事。医学临床实践活动应遵循医学科学的规律，应遵循临床的认识—实践运动规律，才能顺利实现医学的目的。

善的尺度：就指人们在实践创造活动中，遵循善的尺度去规定和展开自己的实践活动，从而保证实践活动的合社会正当性、规范性，使自己的实践活动既有利于主体自身，同时又有利于他人、社会利益，或者至少不损害他人和社会的利益。临床实践的主体是医生和患者，同时，临床实践的对象又是病人，这就决定了善的尺度对于临床实践来说具有异乎寻常的意义。从而确立了人道主义是一切临床实践活动的最基础的价值标准。一切合社会的规范也同样适用于临床实践。

美的尺度：美可以说是人类发展出来的一种独特的把握世界和通向自由之路的心智方式。它与人类的深厚情感相通，在这里理智是处在从属地位的。临床实践作为人的实践，是决不会拒绝美的介入的，并会自觉地遵循美的规律、审美的规律去从事临床的创造活动。它最终会塑造出身心健康的、人格完善的实践主体来。

我们要全面考察作为社会实践活动之一的临床实践，王永昌博士的一段描述和概括可作为很好的理论视点：“在漫长的历史实践活动中，经过千百万次的重复和‘定格’，人类一方面创造出一个物态化、外在化的利真善美的现实世界，另一方面也创造出了主体化、内在化的利真善美的人的世界——追求和创造利真善美的人自身，并逐步形成了相应的人的主体性结构。实践活动及其产物中的功利性，逐渐积淀和内化为主体的物质需求结构—欲望感—意向力；实践活动及其产物中的真理性，逐渐积淀和内化为主体的知识结构—理智感—认知力；实践活动及其产物中的善性，逐渐积淀和内化为主体的规范化结构—正当感—评价力；而实践活动及其产物中的美感性，逐渐积淀和内化为主体的情感结构—美感—审美力。”^〔31〕

这四个方面及其内在的统一尺度，在临床实践的历史进程中将得到全面的体现。我们最终将认识到，只有符合利、真、善、美及其统一的尺度的临床实践，才是我们需要发展的临床实践，才能成为人类实践活动的真正组成部分，才能真正把我们导向人类自由的道路。

人类的进步，离不开社会实践，而要进行社会实践就回避不了目标、主客体、途径这三个问题。明确目标、确立主客体、发现途径是关系到能否顺利进行实践，关系到人类发展、进步的大问题。其中的每一个问题都有一个历史发展的过程，并且，它们三者之间又都处在相互联系和制约之中。人作为医学的目的，并不是偶然确立的。在医学实践的早期，可以说几乎没有目的，只是随着实践的深入，依次有了消除痛苦—增进健康（躯体的—身心两个方面的）—人的发展；临床实践的主体也是由患者独自面对—巫医—现代医生—医患共同体的建立；途径是经历了直接的—直接为主、间接为辅—间接为主、直接为辅的过程。

哲学视野中的现代医学临床实践，就是指站在人类文明的高度对临床实践目标、主客体和途径的审察。从语义上理解，医学中的临床实践有两层意思，一层即指临床实践是一行为，即做的问题；另一层是指临床实践的具体内容，即做什么的问题。而要解决这两个问题，首先要弄清楚做的前提——为了什么而做，也即临床实践的目标。

在人类社会实践的医学领域，“人是医学目的”，而医学的目的最终要通过医学临床实践来体现和实现。即临床实践过程的本质在医学的最高目的之下必然是“人的实现”过程。因此，在具体明确临床实践目标时，要求能全面体现医学和临床实践的目的。这只能在哲学的道路上才能完成对人在医学方面本体论和人在医学方面认识论的考察。临床实践是人们立足于临床所进行的人生认识运动过程的一部分。临床实践的认识论任务有三条：一、认识疾病；二、认识人生的价值和意义；三、认识医学本身的价值和意义，同时确立其最高也是最基本的价值目标——人道主义，以及找到能最有利于实现医学及临床实践目的的途径。

由临床实践做的问题，可以引申出由谁来做和对谁而做的问题，也即实践的主客体。这是一个十分重要的问题。它关系到临床实践意义的生成。既往临床实践中的不足、面临的困境大多出在临床实践主客体的划分上。生物医学时代临床实践主客体的划分是：医生是主体，疾病是客体。生物—心理—社会医学时代的划分是：医生是主体，病人是客体。医学临床实践时代的划分是：临床医生与病人中代表要求超越自我的一面结成的共同体作为主体，而患者中处在不自由状态的一面作为客体。基于临床实践对主客体的重新界定，将生成新的临床实践意义。既往临床实践主要是围绕疾病和伤痛而展开的，向病人灌输的只是医学知识，并没有介入到病人的整个精神世界之中，去完成对人生意义的体认。换句话说，就是临床实践负荷着意义和价值。而要实现这样的意义和价值，只有通过理解（这里的理解是哲学解释学在本体论意义上探讨的理解，它与存在是统一的，是人存在的方式）。理解使得临床实践与医生和患者的人生历程与经验真正地联系起来。并由此将个人与世界、语言、历史、艺术及自身等紧密联系了起来，最终全方位地走向对人生意义的探求。

最后是考虑如何做，包括了做的方式和做的内容是什么，也就是采取什么样途径的问题。在医学临床实践过程中，在医学目的的指引下，尽可能地发挥医患主体的主动性、能动性和创造性，同时依托人类的社会文化背景，调动一切促进健康的资源，采取直接的或间接的途径，与疾病、与自我作斗争。其结果，不单是增进了人类的身心健康，同时也改进了人类的精神状态，促进了人类对自我的认识。

这一切都重点地记录在医学的历史文献中，因此，哲学视野中的医学临床实践，也可以通过对医学历史的哲学考察来把握。最终的目的，就是要明确医学本身在历史中的发生、发展和壮大过程，明确医学对人生的意义和作用，明确医学在人类文明中的地位和作用，明确医学目前的困境和出路，明确医学的未来。只有这样，才能使大家认识到，临床实践同样要完成、也一定能完成人的发展。在这样的意义上，临床实践本身就成了我们每个人的目的和生活。

医学临床实践与日常生活具有紧密的联系，这是自明的。但临床实践又是一个涉及科学实践和需要对实践意义进行探寻的领域，并且临床实践的参与者又总是处在侧重点不同的各个领域之中；怎样将其整合到一起，这是一个需要理论指导的问题。胡塞尔在他后期研究现象学问题时提出了生活世界的理论，在此方面，可以给予我们很多有益的启示。

胡塞尔生活世界理论中的三个世界：日常的生活世界、科学的世界和哲学的世界，部分含义也如字面所示。日常的生活世界是指每个人都会遇到的生活场景，大家彼此都能很好地理解和沟通，胡塞尔认为，“生活世界是一个具有原初的自明性的领域”。科学世界的情景就如同听一位科学家作报告，没有相应的专业知识是很难理解和接受的。至于哲学的世界，或“文化的世界”，涉及的是世界的本原、人生的价值等等问题，人们的分歧就更大，沟通也就更困难。我们要生活、要从事实践就要在精神世界的三个方面进行充分的交流和沟通。事实上，我们的理解是循序渐进的，从生活世界到科学世界，再到哲学的世界；反过来，理解哲学世界或科学世界，也应努力使之还原为简单易懂的生活世界中的概念。在整个医学临床实践过程中，我们现代人客观上都面对着三个世界：日常的生活世界、科学的世界和哲学的世界。医学临床实践活动，表面上看，属于生活世界，因为，它所直接应付的是人类日常生活中的生老病死现象，人们也在日常生活中感受生命带来的欢乐和痛苦。但在其背后，我们每个现代人实际同时又面临着另外两个世界：科学的世界和哲学的世界。现代医学科学技术的发展，已极大地改进和增进了人类的健康状况，延长了人类的寿命。现代医学临床实践已经一刻也离不开现代医学科学技术。同时，与整个人类科学一样，医学科技也给人类带来了医学上的科学理性。但其没有对医学实践对人类的意义和价值发表看法，这属于哲学的范畴。医学的哲学世界，就是研究人们对医学的总体看法，研究人类在医学领域的世界观和方法论，研究医学实践对人类的价值和意义的。但有一点必须明确，人类对医学的目的、意义、价值和思想方法并不是由医学的哲学世界产生的。医学的哲学只是对其进行探索和论证，把它揭示出来并展现在人们的面前。全面地说，应是它们产生于以医学的生活世界为基础的人类的总的医学实践活动的过程中，这其中包括医学科学和哲学的实践活动，但以医学的生活世界中的实践活动为根基。同时，我们也不应忘记，医学的全部实践从属于人类的实践活动。

临床实践在服务于人生实践的道路上就是遵循着这样的规律：从事各行各业的人们在成为临床实践的参与者之后，在日常的临床实践活动中，体验和交流着各种各样的生命感受，理解、采纳和应用着医学科学技术，领会和体悟着各种人生态度，形成普遍的人生价值观念，最终确立参与临床实践活动的最高目的和意义。所以说，生活是临床实践的源泉，临床实践最终要走向生活。

医学临床实践是社会及个体人生实践中不可缺少的组成部分。基于社会是由一个个个体的人所组成，因此，对于个体人而言的临床实践具有更加根本的意义。在人们既往的观念中，一般认为，人们在一生中参与医学临床实践活动是间断的、非连续性的。在医学不发达的年代，也许只在遭受疾病和痛苦折磨时，才寻求医生的帮助，参与临床实践；随着社会的进步、医学科学的发展，生命中有更多的时间将与医生一起度过，如在医院出生、定期的体格检查、心理咨询、康复锻炼、临终关怀等等。特别是随着社区医疗制度的建立，每一个人的一生都将处在医疗的照顾之中。如此，则每个人的一生都将以连续的、不间断的形式身处在临床实践之中，临床实践成为人生实践的重要组成部分。这也是人类文明发展的必然。但透过这种以连续性出现的医学临床实践形式，我们还应当体会到一种新的临床实践形式，其实它在既往的临床实践活动中就一直存在，只不过人们没有从理论上有意识进行阐述而已。这种实践形式，不仅仅是针对人的身心疾病方面，更主要的是对生命意义上的、精神生活方面的，它是由临床实践过程中的一系列体验所组成的，如危机、遭遇、告诫、号召等。相对于日常的、连续性的医学临床实践活动，它是非连续的；借助于存在主义的观念视角，这种非连续性的临床实践形式，更能表现人类存在的基本方面，在人类生命过程中具有根本意义。

连续性的医学临床实践形式，是较能为人们所理解的。它包括了人们为保持身心健康所进行的一切医疗活动，而且这些活动在人的整个生命历程中展开，是一个不间断的过程。现在的生命科学将人的所有生命现象和生命活动规律都纳入到了研究范围之中，并取得越来越多的丰硕成果；现代医学实践的模式和体制，将人在从生到死的整个生命历程中与健康有关的活动都纳入到了服务对象之中；个体的人从一出生就被抛到历史、文化之中，其中与医学有关的因素，潜移默化地影响着他们每个人的观念和行为，引导他们自觉、不自觉地进行临床实践活动。小到日常的饮食起居、生活方式、行为方式，大到就医行为、对生命价值和意义的认知等等。通过生活中连续性的医学临床实践，大多数人是可以在一个相当长的时期内保持身心健康，保持与自然和社会的和谐的。

非连续性的临床实践形式，在既往的临床实践过程中没有得到足够重视，背后是有着深层原因的。医学发展到今天，人们已经逐渐认识到，人是医学的目的。由此目的出发，人们才会在临床实践中关注人的存在、人生命的价值和意义，才会在从事科学和人文实践的同时回归日常的生活世界。也只有确立了这样的认识，人们才会关注临床实践中对生命价值和意义有意义的临床实践形式。这种非连续性的临床实践形式，实质上是每个人在临床实践过程中精神世界的一个个遭遇、一个个体验，是个体的，实践的形式主要是通过对话与交流去完成的。

那么，我们如何把握和应用好非连续性的临床实践形式呢？在临床实践过程中，每时每刻都必然发生着一系列的事件，但能对生命产生威胁、能成为人新生活的起点、能影响人生命观和价值观的事件则不会很多。它们以危机、遭遇、号召、告诫、唤醒等形式，成为实现医学目的的一条不可缺少的途径。

（1）临床危机

临床实践过程中以危机出现的事件不会很多，而一旦出现则对人产生威胁、酿成灾难，如临床上存在的各种急、危重病症等等。因此，医患双方必须认真面对，争分夺秒、千方百计战胜疾病，战胜危机。当患者重新开始生活时，就会觉得人生格外轻松。在面对危机的整个过程中，要让危机成为人生的新起点，关键是患者自己能够或者经医生的引导、帮助后能够认识到危机的本质及其对生活的意义。医生及患者的亲属不要去代替患者承担困难、消除困难，也不要用安慰去掩饰或低估危机的严重性。正确的做法是在采取积极、有效救治措施的同时，号召患者树立战胜疾病的信心，改变思维方式，努力将坏事变好事，从中能培养出面对困难时的正确态度、思维方法，在任何情况下都能保持良好心态的本领。经过生活世界的整合，他们也定能将这种品质带到日常的工作、学习、生活之中去。

（2）临床遭遇

临床实践过程中，作为遭遇出现的事件是很多的。但是，能否成为遭遇，关键是看参与临床实践的个人能否与人类社会的各个领域进行接触，并努力扩大理解的范围，只有在此基础上才能产生充分的遭遇。具体如身心遭受的痛苦，患病引起的生活的变化和变故，每一次就医的经历等等，都可能使临床实践参与者的人生发生转折，精神受到强烈的震动和影响。所以，我们在临床实践中要做的就是要能透过临床遭遇，深入探讨人的内心世界，认识自我，从而在遭遇中作出正确的选择，使得人生的道路、今后的临床实践向好的方面发展。同时，由于遭遇的无法预料，每一个临床实践的参与者都应当做好心理准备，努力培养那种处变不惊、冷静沉着的心理品质和坚强的意志。

（3）临床告诫与号召

在临床实践过程中，为了保持身心健康，我们需要具有良好的生活习惯和行为方式，然而，又总是抵挡不住各式各样的诱惑，很难长期坚持。这种现象不是偶然的，它反映了人的一种特性，即人很难持续保持在一个良好的发展高度或持续地向前发展。他或她需要不断地激励。临床实践过程中，常出现这种情形，一旦一个人自己觉察到健康状况下降，就会马上打起精神，调整生活；也有很大一部分人沉迷于不健康的生活之中，不能自拔，这就需要外部力量的推动，包括医生、亲人、一些事件等等。为了推动临床实践的健康进行，而采取的激励措施，最常用的就是临床告诫与号召。所谓告诫，就是向患者讲清利害关系，指明出路，使他们幡然醒悟。同时，还可以采取号召的手段，调动他们的积极性，使其认识到一个人健康地活着并不是单为自己，也为所有关心、爱护自己的及自己负有责任的人而活着，从而重新回到健康的生活道路上来。

（4）临床唤醒

临床实践是人生实践的重要组成部分，因此，它就可能成为一条让人真正认识自己和自己所处世界，理解自己存在的处境、生命的历史和未来的使命，使自己成为一个具有自我意识和充满生命希望的人的道路。然而，在实际生活中是很少有人对临床实践有这样认识的，这就需要临床唤醒。这种类似于佛教流派禅宗的“当头棒喝”，往往使得人的心灵得到解放，生命得到升华。因为在我们每个人的内心深处都潜藏着一种要成为大写“人”的渴望。

服务于共同的目的，医学临床实践的连续与非连续形式都有其恰当的位置。首先，连续的临床实践形式逐渐丧失了其主导临床实践的地位，而成为实现更高的非连续临床实践的前提。其次，它们是相互依赖的，没有临床实践的连续形式，就不能为临床实践参与者提供生命和健康的支持，也不会有更多临床情境的产生；但要是缺少了能引起对生命价值和意义关注的非连续临床实践形式，再发达的医疗科技也仅是延长寿命而已，对人的生命是无补的。当然，在实际的大多数临床实践过程中，这两种实践形式是在不自觉地混合进行的，我们要做的是要变不自觉为自觉地去进行。