很多心脏手术的患者口腔健康欠佳。龋齿、未经处理的根尖脓肿和牙周炎，都是牙源性感染的可能潜在性危险因素。而且如果它发生在某些心脏手术过程中或术后不久，这种感染最终可能导致灾难性的后果。在外科手术前根治口腔感染是避免以上情况的有效方法。本文将详细阐述口腔健康与心血管疾病（CVD）的联系，提出证据，强调在择期心脏手术前，进行牙科评估和有效治疗的重要性。
牙病是世界上最常见的感染性疾病。此外，科学界和大众媒体越来越多地关注患者牙齿和整体系统健康之间的关系。2000年5月，美国卫生总署发表了第一篇关于的口腔健康报告。该报告强调了口腔和全身健康之间的关联。该报告阐述，“口腔可以反映一般健康状况。口腔是身体易于观察和可见的一部分，可以为卫生保健工作者和个人提供一个观察患者一般健康状况的窗口”。正如前卫生总监C.Everett Koop所述，“口腔不好，那你就不健康”。
口腔细菌与系统不良影响之间的联系一直是多年来的研究重点，一些流行病学研究了口腔健康和心血管疾病之间的联系。目前关于心血管疾病的发病机制和治疗的资料提示，口腔健康不良是已患冠心病导致其恶化的一个重要因素。口腔微生物聚集，例如牙菌斑覆盖在牙齿表面。牙菌斑提供了一个微环境，微生物可以在身体的其他部位集聚并且增殖，危害身体器官。
慢性感染如牙周疾病可能对心血管疾病的发生和发展起作用。牙周炎是一种局部的炎症过程，是牙齿的支撑结构的细菌性感染。这一疾病进程的特点也是全身炎症宿主反应，其可能会是牙周疾病患者报告的心血管疾病风险增高的原因。在动脉壁的粥样硬化斑块灶内可以直接检测到几个高风险的牙周炎微生物，例如牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体，S和A族链球菌。
口腔健康对于心脏疾病的病因作用已经广为讨论验证。大多数专家已达成共识，对于易感人群，口腔卫生不良可以导致感染性心内膜炎（IE）。口腔健康不良，尤其是当它涉及恶化的牙周状况，是感染性心内膜炎的一个重要相关危险因素和相关的后遗症。牙龈炎症与菌血症的流行和严重程度相关。虽然感染性心内膜炎对于一般人群是罕见的，但是对敏感的心脏病患者，其并发症严重。通常，在有心脏解剖异常的患者，细菌感染容易导致心内膜炎。血源性细菌可能在损坏了或不正常的心脏瓣膜、心内膜或异常结构附近的内皮内停留。因此，在外科，药物的预防措施已成为常规。
几十年来，对于已知有心脏疾病（如二尖瓣脱垂与反流）的患者，如果因为如牙周治疗或拔牙，其过程可能会导致出血，常规在术前给予抗生素治疗。但是，关于这种常规背景的最新研究已导致明显的观念转变。美国心脏协会发布改进的感染性心内膜炎感染预防指南，对于应该接受预防性抗生素治疗的人群，发生了巨大改变。新的指南所基于目前可以获得的证据，这与以往大不相同。最新的建议包括：①只有极少数的情况下，口腔治疗使用抗生素可以预防IE，即使是这种预防性治疗是100%有效；②对于口腔治疗预防性使用抗生素来预防IE，建议应只用于有心脏基础病变、而且其和IE高度相关的患者；③对于以上患者，建议所有牙科治疗，包括牙龈组织或牙的根尖周炎的局部操作或口腔黏膜造口，预防性使用抗生素；④不推荐只因为获得性IE增加生命风险从而使用预防性抗生素治疗。
提高患者的牙齿和牙周健康可以降低风险的心血管疾病。而且，提高的口腔健康通常取决于个人接受定期专业牙科护理。但是，对于许多患者，获得日常的口腔护理可能会有几个障碍：经济限制、缺乏牙科专业人员、缺乏耐心的教育和牙科恐惧症，以上都可能造成治疗不规则甚至随诊困难。因此，这类患者可能会有更严重的口腔卫生不良、龋齿、牙周病和口腔感染发生率。此外，如果患者准备进行重大心脏手术而多年（可能十几年）没有牙科检查，未发现口腔感染的可能性更进一步放大。因此，患者仍未收到适当的术前牙科治疗，对其心脏手术甚至是在它之前开始，这就成为一个潜在的不良结果。
准备做心脏手术的患者，不清楚有无口腔感染，因此也可能缺乏适当的教育，了解其对手术的潜在影响。已有研究评估患者对口腔健康和心脏病之间的关联的认识。Lowry等设计了基于质量观测组的研究，针对心脏手术后3个月的患者。他们发现患者不接受和了解他们的口腔健康状况和总体健康之间的关系。此外，患者透露口腔健康不列入其手术小组的考虑范围，提示外科医生界定什么对患者是重要而什么不是。在术前阶段，口腔健康专业的介入能够增强口腔健康在整体系统健康中的重要性，尤其是如果通过外科医生的强调。
不仅是患者缺乏了解口腔健康与心脏疾病之间的联系，而且小儿心脏病患者的父母也未能受到正确的相关教育。Balmer等进行了问卷调查，范围是38个小儿心脏病患者父母以及简短的牙科考试。他们发现只有64%的父母都知道他们的子女的口腔健康与感染性心内膜炎之间的关系。尽管是基于先天性心脏病的易感人群，很少患儿，无论其有无口腔疾病，会接受过有关口腔健康的基础教育。此外，Da Silva等对104名儿童监护人进行的结构性调查和口头考试。作者确定只有10位监护人的人知道“心脏感染”的概念。显示了监护人没有令人满意的知识，即良好的口腔健康对预防感染性心内膜炎的重要性。
除了对患者关于该关系的教育匮乏，进行重大手术的儿童龋病的发生率也是明显的。Hayes等对209位年龄6个月以上的择期行心脏手术的患儿的牙科筛查进行研究发现：175（84%）位患者有牙病，164位（78%）患牙龈炎，60位（29%）患龋齿，6位（7%）患根尖脓肿，3位（1%）患牙周脓肿，5位（2%）患冠周炎。24位（12%）心脏手术被推迟。作者的结论是，所有的心脏外科患者应该在术前进行牙科筛查。
目前，在心脏治疗机构，牙科筛查未能广泛应用，有几个可能的原因。首先，对患者相关联系的教育匮乏。其次，外科医生可能会忽视消除此潜在感染源的重要性，因而对其术前患者不进行筛查。最后，患者可能没有足够的保险来支付为其所需的牙科治疗。最终的结果是，太多的患者，未能进行彻底术前牙科检查，未发现有潜在危险的口腔感染，而直接进行了手术。
术前的牙科检查包括：口外组织的触诊（如在颌下腺区域），以检测任何异常的肿胀；口腔内组织，如腭、舌、口底和口腔黏膜，也应检查有无破损或者感染征象；检查患者的每个牙齿和每个牙科修复部位（如银汞合金、复合树脂、冠、桥），有无新的或复发损坏。全面评估口腔卫生还可能包括牙周袋的深度。牙周袋深度＞4mm和（或）探测后出血通常预示牙周疾病。摄口腔X线片以补充临床检查，作为龋齿或者牙周组织感染的证据。对该照片进行可视化处理，通过观察牙槽骨丧失程度可以进一步鉴别牙周病的轻、中、重度。因此，临床触诊和检查口腔内的组织、牙和其周围的结构检查，结合影像学证据可以提供对患者口腔健康全面的评估。
在重大手术术前阶段进行1次口腔检查是必要的。很多患者因为器官移植，功能衰竭等待器官如心脏、肝、肾移植，而这些患者的牙齿和口腔卫生情况不良。例如，等待肝移植手术的患者，有可能是因为酒精相关导致的肝硬化。这种系统的损害往往伴随口腔疾病，主要表现为大量龋齿和（或）中度至严重牙周疾病。相似地，目前正在等待各种心脏移植的患者，口腔状况很差，可能潜在危害手术的成功。
在一些医疗中心，在心脏移植或其他的移植手术之前，为了排除任何潜在的感染源，要求患者接受完整的专科医生的身体检查。该系列检查包括牙医的彻底评估。从口腔健康的角度看，在手术前，患者被“清洁”——包括临床检查、口腔摄片以及任何其他治疗是非常重要的。在全国各地的心脏小组，该规定还未成为标准做法。虽然目前患者、主刀医生和心脏团队经常忽略该规定，但仍强烈推荐其成为常规。
目前，医生如内科和心内科医生并未将患者彻底牙科检查作为常规。但是，正在逐步增加医学院校口腔健康课程在医学课程内的比重。重点领域包括龋病、牙周疾病、口腔癌以及口腔和全身系统的相互关系。在将来，外科医生接受了口腔健康和心脏病之间的关系，牙医最终可能更为经常地介入术前阶段。
当心脏手术之前已经发现坏牙，必须通过适当的角度，以评估计划手术前治疗坏牙的好处。通常，患者如果是慢性口腔疾病，如多年已无症状的中度牙周炎，多个牙齿可能松动，但没有急性感染的迹象，患者没有疼痛症状。这种不良状况的治疗相对容易，但实际上并不经常实现，即使心脏手术无须限期进行。可以对这种长期的牙周情况采取综合治疗方法，通常需要多次甚至几个月的精心牙科治疗。这种病情不是一夜之间可以痊愈的。因此，为了更好地合理治疗这种慢性疾病，就可能推迟心脏手术，但是心脏疾病经常是最有可能危及患者生命的，因此，实际上该方案常常并不可行。实际上，推迟手术的后果可能包括，因为之前和手术相关的高度情绪紧张和焦虑，取消手术导致患者及家属沮丧，又如不能工作而影响日常生活水平。同时也是造成医院收入损失的潜在因素。但是，如果是急性、有症状的感染，例如表现为脓肿，则应在术前积极地治疗。如果牙齿是不能治愈的，可能需要去除（例如拔牙）。无论采用拔牙、牙周治疗或牙髓（根管）治疗，都建议通过治疗促进周围结构（如骨、牙龈）的愈合。至少在手术前一周进行牙科治疗，以确保愈合时间和促使疾病进程的正确解决。理想情况下，一个月的无症状期，更利于减少术后复发的潜在威胁以及对心脏手术的不利影响。人们广泛认同，手术时间排期，一方面要允许牙科治疗后有充足时间愈合，另一方面患者的随后计划的择期心脏手术往往受到手术时间表和（或）心脏手术的紧迫性限制。在这种情况下，适当的风险和受益分析是必要的。
心脏手术比其他任何单纯治疗消耗更多的医疗保健资源，每年在美国的费用为270亿元。心脏手术后的感染增加心脏手术的发病率、病死率和费用。心脏手术后的患者似乎更易感染，特别是院内感染，由于普遍的多个外科伤口，频繁的术后有创设备的应用（如主动脉内球囊反气球，肺动脉漂浮导管），以及围术期预防或经验性使用抗生素。如果术前不治疗，任何已知或者未知的感染源，无论是否是口腔来源，可以危及手术结果。出乎医患预期，术后感染可能增加并发症发病率、伤口愈合延迟和延长住院时间。恢复期延长，术后感染最终导致成本明显增加。这样，彻底的牙科检查的价值，和（或）择期心脏手术之前口腔感染的检测被低估了。
我们鼓励心脏专业界以全身系统健康的角度来看待口腔健康。由于口腔卫生不良和各种全身性疾病之间存在的关联，很多心脏手术患者本身就存在口腔卫生不良和未经治疗的牙源性感染。患者不知道存在口腔感染，和（或）是没有受过教育，对其即将进行的手术的影响，手术结果倾向于更差。因此，建议要接受择期心脏手术的患者应确定术前筛查口腔感染并予治疗。显而易见，要求心脏专业界对每个牙齿、所有口腔组织进行详细的检查不现实的。但是，应该考虑在择期心脏手术前和牙医进行磋商。如时间许可，推荐在术前进行彻底的口腔治疗。虽然，该操作可能会推迟手术，但是从长远来看，全面的术前牙科检查和治疗可节省宝贵的时间和金钱。最重要的是，这个小小的术前阶段投资可能会明显地改善手术效果和患者整体健康。
（郭惠明 张晓慎）
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