近期，美国心脏学会（AHA）公布了2010年版心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）指南，指南最重要的更新是强调有效而高质量的CPR，包括足够的按压频率和深度、尽可能地减少按压中断、充分的胸廓回弹和避免过度通气。
新版心肺复苏指南中很多推荐并非是因为技术更新，而是观念上的变革。在50年前《JAMA》杂志首次报道了胸外按压成功抢救了14例患者后的今天，AHA新版CPR和ECC指南的推出，让我们意识到，我们现在面临的真正挑战是如何依据现有的治疗方法，为心脏骤停患者提供迅速有效的救治手段。
一、心肺复苏流程：从“A－B－C”到“C－A－B”
该指南最明显的变化是，对于成年人和儿科患者（除新生儿外），基础生命支持（BLS）的顺序从“A－B－C”（开放气道、人工通气、胸外按压）变成了“C－A－B”（胸外按压、开放气道、人工通气），以减少从识别心脏骤停患者到初次按压的时间。而对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致，复苏程序仍应当为A－B－C顺序，除非已知是心脏原因导致的。
点评：对于多种原因导致的心搏骤停患者，包括心室颤动（VF）、无脉性心动过速（VT）或晚期心搏停搏，其病理生理是共同的，即循环停止，因此，立即启动“循环复苏”最关键，在第一时间实施有效的CPR才能迅速重建部分甚至完全恢复循环功能，这是明显提高患者存活率的先决条件，其中胸外按压是最重要的保障手段，也能为随后更为有效的除颤和药物复苏提供支持。
口对口人工呼吸会延误胸外按压和早期除颤，还有很多人不愿意进行人工呼吸，具体操作还可能因种种原因不一定有效，而重视胸外按压，一旦循环复苏，心脑恢复灌注后，则呼吸自然不停止或恢复。
二、简化基础生命支持程序：删除了“看、听和感觉”程序
在BLS时，完成“看、听和感觉”的过程需要花费时间，得到的结果也可能与实际情况不符。指南强调，对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成年患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。在“C－A－B”CPR复苏顺序中，单人施救者在检查是否发生心搏骤停的同时即完成了对呼吸的快速检查，在进行30次胸外按压后，开放患者气道后进行2次人工呼吸。
点评：2005版指南建议医务人员触摸患者大动脉搏动消失作为确诊心搏骤停并进行CPR的依据，而新版指南中建议施救者在不确定是否有脉搏的情况下可以或应进行胸外按压。这是因为一方面识别脉搏搏动比较难，即使受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动，尤其是当血压很低或测不出时。更重要的是，对此类“循环停止”的患者应尽早胸外按压，可以节省识别所浪费的急救时间。对患者实施胸外按压，即使随后发现患者不是心脏骤停，由于患者正常的剧烈反应或反抗，也不会有严重的后果。
先前的复苏指南中，识别成年人心搏骤停是建立在评估患者的反应及没有正常呼吸。呼吸停止延后于循环停止，若呼吸已停止，循环可能已经停止一段时间了（数十秒），显然此时行CPR是正确的。
此外，心搏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸，甚至表现为抽搐，这种表现可能使抢救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。因此，目击者要有识别心搏骤停的能力。
三、更新胸外按压标准，强调按压质量
新版指南再次强调了实施高质量心肺复苏的必要性和重要性，而且更严格、更细致。
1.按压速率从“100／min”变更为“至少（≥）100／min”。
2.按压幅度从“成年人、儿童、婴儿胸骨下陷4～5cm”变更为“成年人胸骨下陷至少（≥）5 cm，婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后径的1／3（分别约为4cm和5cm）”。指南认为，给出多个建议幅度可能导致施救者理解和记忆上得到困难，所以新版指南只给出一个统一的建议幅度。
3.保证每次按压后胸部回弹。
4.尽可能避免胸外按压中断：每分钟实际胸外按压次数由胸外按压速率、按压中断次数（如开放气道、进行人工呼吸或除颤）以及持续时间共同决定，其中减少胸外按压中断次数是实际按压速率达标的重要保障。建立血管通路、给药以及高级气道置入等措施不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击除颤，凸显了胸外按压的最优先地位。
5.避免过度通气。
点评：上述建议的核心是迅速有效不间断地使部分甚至完全恢复血液循环，保证心、脑和肾等重要器官的循环灌注，这是复苏成功的先决条件和基础。
胸外按压次数对于促进心搏骤停患者恢复自主循环，以及生还后的神经系统功能康复至关重要重要，多数研究显示给予更多按压可提高生存率。CPR时决定患者生存与否的最重要因素是心脏的灌流压，心脏的灌流压是由连续的胸外按压产生。
通气过度可增加胸内压，减少了静脉血回流心脏，使得脑部以及心肌灌流量减少。但在临床实践中，早期短时间的过度通气可偿还心脏骤停前后而欠下的氧债，对复苏成功有积极的作用，但持续通气过度是有害的，反而影响心肺复苏的成功率，因此在不影响CPR的情况下，尽早检查血气，避免长时间的过度通气。
四、怀疑急性冠状动脉综合征的患者：急诊冠状动脉造影
指南推荐在院前进行12导联心电图描记，心脏骤停后确诊和疑似急性冠状动脉综合征（ACS）的患者应转送到有能力完成经皮冠脉介入治疗（PCI）和综合性医院。
对因室颤发生的心搏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影，确诊后对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的心搏骤停患者，心搏骤停后的ECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢复后，甚至在没有明确的ST段抬高的心肌梗死患者（STEMI）指征的情况下，行冠状动脉造影是可行的。院外心搏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，但不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌证。
点评：当今世界，尤其是发达国家，以心搏骤停为首要表现的ACS不少见，又可治，故推荐急诊冠脉造影和PCI。在冠心病日益高发的我国，借鉴作用尤为重要。
与未发生心搏骤停的急性STEMI一样，有心搏骤停的STEMI患者也应接受相同的治疗。即进门到球囊扩张时间在90min内应适用于所有STEMI患者，无论是否发生过心搏骤停。临床不能根据复苏后的意识状态来判断是否能从早期介入中受益，有些研究发现复苏后清醒的STEMI患者的长期预后与无心搏骤停的患者相似。心搏骤停后意识没有完全恢复的患者预后较差，但仍旧能够有很大的受益，存活下来且神经功能正常者是未行介入治疗患者的2倍。另一方面提示，临床工作中，对心搏骤停的患者，心电监测和心电图诊断应更加积极。
复苏后的心电图对预测冠状动脉闭塞并不敏感，复苏后心电图没有ST段抬高并不能除外冠状动脉完全闭塞。在院外发生心搏骤停的患者并成功复苏后，强烈推荐进行冠状动脉造影，而且应当在到达医院后90min内完成。
有些人，包括我在内，认为若心搏骤停患者没有证据保证其神经功能完全恢复的情况下，不建议对其进行积极治疗。一方面，我国医患关系复杂，二则病情复杂，临床上难以决断。但去年AHA和国际复苏学会公布的《心肺复苏后综合征》一文中指出，要证实确认神经功能状态的恢复情况需要几天的时间，如果在这一段时间内不进行治疗、干预和改善预后的机会将白白的浪费掉。院外心搏骤停患者远期预后不佳，早期介入和再灌注治疗对于挽救患者的生命有重要的作用，若患者死亡，死因不应归结于介入治疗，特别是介入后因非冠脉原因的死亡。这一点必须向患者家属，上级意识或医院管理部门说明之后，才能实施。
五、心搏骤停后的治疗：多学科联合治疗尤为重要
对于心搏骤停后恢复自主循环的患者，多学科联合治疗能明显改善神经功能完好者的存活率。心搏骤停后治疗初始和后期的关键目标包括：①使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化；②转运到一个具有综合性的具有心搏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心；③识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）；④降低体温治疗使神经功能恢复最佳化；⑤预测、治疗和防止多器官功能不全。
点评：心搏骤停后经救治达到自主循环恢复并不一定说明远期预后好，很多研究发现，大部分心肺复苏成功的患者并不一定能活着出院，事实上有高达70%的患者死亡，经过努力好不容易才复苏过来的患者，竟然在院内的死亡率如此之高，这是不能接受的一个事实，凸显了目前迫切需要改善救治策略，多学科联合治疗可以挽救更多的生命。
但在我国现有的条件下，应当做好首诊负责制，患者应当在心血管重症监护病房内救治，及时请相关科室会诊。一般而言，尚没有任何其他科室的医师比心血管医师更了解心脏和循环，切忌将患者转到所谓的“综合ICU”治疗。
六、其他推荐和特殊情况
1.气道管理 建议应用CO2波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置。
2005版指南建议在保证人工呼吸和按压的前提下，对深度昏迷患者采用环状软骨加压，而新版指南不建议对心搏骤停患者常规性采用环状软骨加压。
2.阿托品和腺苷 当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速，新证据再次证实了腺苷的安全性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。
3.复苏药物和器械 仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心搏骤停患者的长期存活率。
4.成年人卒中 指南建议有急诊科的医院要有一个与院前急救系统（EMS）沟通的计划，EMS应分拣急性卒中患者直接到指定的卒中中心。医院应将急性卒中患者安置到卒中单元治疗，由一支跨学科的治疗急性卒中经验丰富的团队管理。新的研究表明，卒中治疗单元比普通病房治疗效果要好，卒中单元治疗的积极影响可持续多年，在卒中单元治疗的益处堪比rt-PA取得的良好效果。
5.儿童 大部分儿科心搏骤停的原因是窒息，只有5%～15%归因于室颤（VF）。窒息性心搏骤停的复苏最好由通气结合按压完成。尽管对窒息型心搏骤停患者（包括大部分儿童）实施通气结合胸外按压的CPR很重要，但为了更容易培训，仍推荐C-A-B顺序（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样延迟了最多18s的通气时间（如果有两个救援者在现场，延迟的时间会更短）。
6.新生儿 新生儿心搏骤停的发病原因几乎都是窒息。因此，对新生儿复苏，A-B-C顺序继续保留，除非已知是心脏原因导致的心搏骤停。
早产儿组织内氧过多可能会造成氧中毒。对于足月出生的健康婴儿，最好使用空气开始复苏。如果需要额外增加供氧，应通过混合氧气和空气控制吸氧，并通过监测血氧饱和度指导需要滴定的混合氧量。
推荐的按压／通气比仍然是3∶1，因为通气对逆转新生儿窒息性心搏骤停很关键，高按压／通气比值可能会减少分钟通气量。如果已知心搏骤停的病因是心源性的，必须要考虑采用更高的按压／通气比（15∶2）。
对接近足月出生的中等到严重程度的进展性缺氧性脑病婴儿，推荐实施治疗性低温。应使用明确规定的、与具有新生儿重症监护设施和跨学科治疗能力的机构所使用方案相似的方案。在具有明确治疗方案的指导下开始降温。
对没有心跳的新生儿，如果复苏10min后仍然监测不到心跳，可考虑停止复苏。当出现与孕周、出生时体重或先天畸形有关几乎明确会导致早期死亡，以及患有发病率高而极少可能存活的疾病时，可以不予复苏。
7.教育和实施：提高复苏有效性的关键 “教育、实施和团队”是2010AHA CPR和ECC指南的一个新章节。施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。重复培训不能限制于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。
（杨跃进 杨进刚）
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