手术后处理

（一）一般处理

1.术后体位　麻醉未醒者，应平卧位或头低位，头偏向一侧，以利于口腔分泌物或呕吐物易于流出。病人清醒后喉反射开始恢复，改为半斜坡卧位，使髋关节屈曲，以减轻对腹部缝合线的张力，同时也利于病人恢复。消化道穿孔术后，腹内感染引流术后采取半坐位，使腹腔渗出液流出直肠前，有利于诊断，减少毒素吸收和方便引流。有休克病人，应取下肢（窗脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°的体位。肥胖病人可取侧卧位以利于呼吸和静脉回流。

2.生命指征的检测　中小手术病情稳定者每2～4小时测定1次；大手术，可疑内出血，休克病人每15min测1次，稳定后改为4～6h测定1次。重危病人需用持续心电监护。重大疑难手术，心、肺、肾功能减退等病人术后检测的指标主要有①心电监护：任何术前有心功能不全的病人，术后应立即应用床边心点监护仪进行24～48h连续检测，警惕心率、心律或传导异常。②心泵功能检测：心电图不能反映心排血功能和血流动力学。心泵功能受前负荷、后负荷、心缩力三因素的影响。以中心静脉压（CVP）代表前负荷，以体循环和肺循环总阻力（TPRI，PVRL）指数表示，心缩力常以左、右心室每搏功指数（LVSWI，RVSWI）表示。检测以上指标并与正常值相对照，可以估计出左、右心室和循环的总状态。③动脉压检测。④呼吸功能检测，主要包括呼吸检测、呼吸机使用的检测和血气分析。⑤氧运输和组织氧合检测。⑥肾功能的检测。⑦尿量、尿比重和pH的测定。血肌酐、尿素氮的测定；体温的检测。⑧中枢神经的检测。

3.术后镇痛和安眠　病人术后都有不同程度的创口疼痛，常常有不愉快的情绪和防卫反应。术后镇痛以药物镇痛为主，常用的镇痛药物有吗啡、哌替啶、芬太尼、布托吗啡等。一般术后24h内，伤口止痛常用哌替啶50mg，肌内注射，间隔4h注射1次，24h后则酌情给予。安眠以地西泮为首选。

4.饮食　胆道手术后，一般在24～48h禁食；3～4d肠道功能恢复后，开始进流质；第5～6天开始进半流质，第7～9天可恢复普通饮食。

5.输液　禁食或不能进食期间需要静脉供给水、电解质及营养。按每日维持量加额外丢失量计算，失血者需补血。高血压、心肺功能不全、输液量大者应详细记录出入量、每小时的尿量、测定中心静脉压，指导输液速度及输液量。

6.早期起床活动　可增加肺活量，减少肺部合并症，改善全身循环，促进伤口愈合及内脏功能恢复，减少因下肢静脉淤血而发生的血栓形成的优点。但要注意病人的耐受程度，逐步增加活动量。对大手术后早期、休克、严重感染、心肺功能不全及有多处引流管患者不宜早期活动。活动可先在床上开始，如深呼吸、四肢关节曲伸，肌肉收缩放松运动，然后床边站立，沿床边活动和离床活动，逐步达到正常活动。

7.伤口处理　一期缝合伤口术后一般2～3d更换敷料，注意伤口有无血肿、皮下积液、脂肪液化、伤口感染、逢线脓肿及伤口裂开等。7～9d拆线，减张缝合14d拆线。

（二）特殊处理

1.胃肠减压　观察引流物的量、性质及其变化，定期用生理盐水冲洗，注意是否通畅和胃管的深度。如胃肠减压量极少，冲洗后也无变化，可将胃管稍稍拔除或深放调整，使胃管放于最适当处。对胃空肠吻合术、Roux－Y吻合术等胃管头部位置特殊者，更应妥善保护，防止脱出。若肠鸣音恢复正常规律，病人已有肛门排气，可拔除胃管。若胃肠减压量较大，持续几天无肠功能恢复。应进一步检查原因，予以相应治疗。

2.引流物　引流物种类较多，引流目的各异，应注意妥善固定，同时观察引流液的性质、量及其变化。管状引流多用于渗血部位、肠管残端封闭处、吻合口可能发生漏处等，一般待引流量减少或消失后拔除，或者确定无残端漏，吻合口漏时（7～8d后）拔除。双套管负压引流适用于引流量较多、需要长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘等。一般内管接负压吸引，外管为通气管，因此要注意空气净化过滤，防止引流管堵塞和引流口出血。

3.留置尿管　为手术时间长，下腹部显露而放置的尿管可在术后当晚或第2天晨拔除。为观察肾功能或有效循环量而放置者，应在病情稳定后拔管。

4.T形管　胆总管切开探查术后应常规放置T管引流。T管要妥善固定，防止管道扭曲，每日记录胆汁引流量及其形状。若有T管堵塞者，可先行T管造影明确原因后，用温生理盐水冲洗；病人有畏寒、发热时，禁止冲洗。T管的拔除必须在2周以后，拔管前应常规做造影。

（三）术后各种反应的处理

1.发热　发热是术后最常见的症状。手术后24h以内发热，常常由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后3～6d的发热，要警惕感染的可能。如静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染等。对术后发热的处理应从病史和术后不同阶段可能引起的规律进行分析，选择检查，在明确诊断的前提下，做有效地治疗。

2.恶心、呕吐　最常见的原因为麻醉反应，麻醉作用消失后即好转，但应注意其他原因如酸中毒、电解质失衡，颅内压高等。如术后长期呕吐应警惕有肠梗阻的可能。治疗应根据不同的原因进行。呕吐较重者可给予异丙嗪（非那根）、氟哌利多（氟哌啶）等。

3.腹胀　是术后常见的临床表现。主要的原因是由于胃肠道被暴露过久或手术操作刺激所致的肠功能失调或暂时性的麻痹。一般术后3～4d，肛门排气后可自行缓解。如术后3～4d以上仍不排气，腹胀明显应考虑腹腔内感染或水、电解质紊乱，伴有呕吐应考虑急性胃扩张；如有绞痛应考虑肠梗阻等术后并发症。严重腹胀可使腹肌升高，影响呼吸功能，下肢静脉曲张，影响血液回流，同时对吻合口和腹壁切口的愈合也影响较大，应及时给予处理。一般给予持续胃肠减压，放置肛管，高渗盐水灌肠等。非肠道手术者，可使用新斯的明穴位封闭或肌内注射。

4.呃逆　可能由于腹胀、膈肌升高刺激、膈神经刺激或中枢神静兴奋引起，多为暂时性，有时非常顽固。持续的呃逆，不但妨碍患者的睡眠，还增加伤口的疼痛，影响伤口的愈合。临床上，常用压迫框上缘、或轻度压迫双眼球至轻度耐受，嘴对纸口袋进行呼吸，增加二氧化碳的浓度，注射Ritalin，给予镇静解痉药。有顽固性呃逆者，应警惕膈下感染，胃肠吻合口漏或残端漏，肺部感染等。

5.尿潴留　发生的原因为腰麻、肛门手术、下腹部伤口疼痛，过度膨胀膀胱导尿后的膀胱无张力或不习惯床上排尿等。可试行腹部热敷，镇痛药解痛，坐起或立位排尿，新斯的明0.5mg肌内注射（无胃肠手术及肠梗阻），用温盐水冲洗会阴部，温水坐浴下排尿，听流水声等方法促进排尿。如以上方法仍无效，则应用导尿术，若导出的尿量超过500ml以上，需留置尿管1～2d，以利于膀胱张力的恢复。

（四）手术后一般并发症的处理

1.切口并发症

（1）切口感染：常见的原因有①营养不良和低蛋白血症可使切口愈合不良，休克致组织细胞缺血缺氧，糖尿病、肥胖病人易发生切口感染；②内源性感染，主要来源于开放的消化道和腹腔的感染性渗液；③无菌操作不严格，止血不彻底，组织损伤过重，切口内放置引流物不当，引流时间过长，增加感染机会；④术前备皮距手术的时间太长或剃毛时有皮肤的损伤；⑤未使用敏感的抗生素，使用的时机或时间不当；⑥外源性感染，来源于手术室、医务人员无菌操作不严。

主要的临床表现：术后第3～5天，患者感伤口疼痛加重，或切口疼痛一度减轻或再加重，局部小隆起，体温升高。轻者表现为缝线周围皮肤红肿，重者切口出现红肿热及压痛。治疗方法如下。局部炎症尚未形成脓肿者，给予有效地抗生素和局部理疗，促进炎症的消退；缝线周围炎症及线脚脓肿应拆除缝线。已形成脓肿者应切开引流，待创面清洁后可考虑二期缝合，也可用蝶形胶布拉合创缘。如果在手术中已有明显污染，感染的可能性较大时，可在冲洗伤口后，以盐水纱布引流，观察2～3d后，伤口清洁无感染现象时，再做延期缝合。

（2）切口裂开：腹部切口裂开占腹部术后并发症的0.5%～1%，分为部分裂开和完全裂开两种。部分裂开指腹壁的一层或数层部分裂开，但皮肤仍保持完整；完全裂开是指腹壁的各层均已裂开，伴有或不伴有内脏膨出。腹部术后切口裂开常发生于术后5～8d。基本的原因是腹内压增高和切口愈合不良。年老体弱、恶病质、黄疸、糖尿病、贫血可使组织愈合能力减弱。术后呕吐、剧咳、严重腹胀及排尿困难等引起的腹内压增高是最重要的原因，缝合技术上的欠缺和术后切口感染、肺不张、肠梗阻等也导致或促进切口裂开。

主要表现为切口有血性液体流出，有时在翻身、剧烈咳嗽或腹部用力后，感觉切口有崩裂感，或内脏自切口脱出，并有大量血性液体流出。检查可发现切口皮下空虚，深部有空隙，或见切口已裂开，能见到内脏。

切口裂开无论是部分或全部，均应立即应消毒的敷料覆盖或用消毒碗扣住伤口，包扎后急送手术室，在麻醉后腹壁松弛条件下进行缝合。腹壁肌肉及腹膜作为一层，用粗丝线间断缝合，全部缝线缝完后再逐一打结，同时用不锈钢丝或尼龙线在腹膜外做减张缝合。

慢性切口裂开常继发于常继发于伤口感染，肠管及网膜已与伤口粘连，可不必手术。用湿敷料或凡士林纱布保护显露的伤口，外加敷料和腹带包扎。待感染控制，肉芽长出后，再考虑做二期缝合，或用胶布牵拉，待其自行愈合。

2.肺部并发症　胆道术后肺部并发症的发病率为10%，老年人、患急、慢性呼吸道感染和长期吸烟者更易发生。以肺炎和肺不张多见。

肺炎和肺不张的病因：胆道术后，膈肌、肋间肌和腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹胀，使膈肌升高，呼吸表浅，咳嗽和深呼吸受限；术前用药使呼吸道分分泌物变黏稠；气管内麻醉使呼吸道的分泌物增多；术中麻醉药过多、呕吐物误吸入气管内，术后镇痛药和镇静药的应用，抑制了病人的呼吸反射，以上这些因素都影响了气管内的分泌物的排除，导致支气管的堵塞，引起肺不张，在此基础上引起肺炎。

（1）诊断：肺不张多发生在术后24～72h，当肺不张的范围超过30%时，可出现一系列的临床症状。早期表现为烦躁不安、呼吸急促、发热、脉搏加快和血压升高。病情进一步发展可出现严重缺氧、发绀、心动过速、血压下降。检查可发现肺不张部叩诊有啰音呈浊音，局部湿啰音或呼吸音减弱。胸X线片可做出诊断，血气分析有氧分压下降，CO2分压升高。

（2）防治：①根据病因，术前、术中、术后给予适当的处理，可预防肺炎和肺不张的发生。吸烟病人，手术前2周戒烟，同时保持口腔卫生。有急、慢性呼吸道疾病的病人，术前应给予积极的内科治疗，控制感染、引流痰液，待病情改善后再手术。选择合适的麻醉方法，避免对呼吸道有刺激作用的麻醉。根据病情选择合理的手术切口。术后腹带不宜过紧，鼓励病人咳嗽及深呼吸，术后有节制的应用镇痛药，术后早期离床活动，腹胀者应予胃肠减压，以利于膈肌活动，痰液黏稠者可用雾化吸入。②发生肺不张最主要的治疗是清除支气管内的分泌物，促使肺泡重新膨胀，恢复正常的气体交换。应鼓励病人咳嗽排痰，用手掌拍打病人的胸背部，然后用双手按住病人的季肋部或切口的两侧，嘱病人深吸一口气后用力咳嗽。若痰液黏稠不宜咳出时，可用蒸气吸入、超声雾化吸入或给予祛痰药，以使痰液稀释，易于咳出。病人无力咳出时，可用橡皮导尿管插入气管，刺激咳嗽，排除痰液。对痰液过多的老年病人，以上方法无效时，可用支气管镜吸痰，必要时行气管插管或气管切开，建立人工通道以便吸痰。

肺部感染者治疗应用抗生素，鼓励咳痰，消除致病因素为主。可在雾化吸入中加入抗生素，全身应用适当的抗生素，可参考痰培养及药敏实验结果。

（3）尿路感染：主要致病因素是术后尿潴留和应用导尿管，常由革兰阴性杆菌引起。感染多见于膀胱，大多数为上行性感染，细菌经尿道侵入膀胱，再逆行感染引起肾盂肾炎。年老体弱、糖尿病、肝肾功能障碍者易患尿路感染，术前存在尿路感染，未能及时控制，术后防御功能降低，感染加重。

①诊断：任何下腹部或泌尿生殖系术后或术中放置尿管者，如术后出现高热应怀疑尿路感染，病人表现为排尿困难，寒战，排尿次数增加，耻骨上或腰部疼痛，尿常规发现有白细胞及细菌可明确诊断。②治疗：尿路感染一旦发生应立即给予有效的抗菌疗法。膀胱炎可选用青霉素类与磺胺类治疗。对肾盂肾炎等深部组织感染，需用大剂量的抗生素，使血浆内达到有效的杀菌浓度，以利于控制感染。可选用氨基糖苷类抗生素联合氨苄西林或头孢菌素类抗生素。一般先根据尿沉渣涂片细菌的种类选用抗生素，以后再根据细菌培养及药敏结果选用抗生素，以联合应用抗生素最佳。在应用抗生素时，应供给充分的液体，使每日的尿量保持在1　500ml以上，加强尿液的冲洗。

（五）胆道肿瘤合并严重并发症的术后处理

1.肝功能不全　术后监测和处理。

（1）持续低流量鼻管给氧。

（2）维持水、电解质及酸碱平衡，预防并及时治疗低血压。

（3）护肝治疗，继续肌内注射维生素K。

（4）及时诊治肝性脑病。

（5）继续使用抗生素。

2.黄疸　术后处理如下。

（1）持续低流量吸氧，避免低血压，避免使用缩血管药物，以保护肝肾微循环灌注及供氧。

（2）继续应用对肾功影响小的抗生素。

（3）继续静脉滴注维生素K　10mg，1/8h。

（4）监测肾功能：记每小时尿量，每日测比重3次，血BUN及Cr各1次。如有尿少、在排除非血容量不足引起时，可静脉注射呋塞米40mg，2h后可加倍使用，有报道1d总量达1　000 mg以上，使肾衰竭少尿期变为多尿期者，如仍无尿应按急性肾衰竭处理。

（5）腹腔引流管行持续低负压吸引，观察有无出血及胃肠液、胆汁或胰液渗漏，并及时做相应处理。

（焦兴元）

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