肝门静脉及其分支

肝门静脉（hepatic portal vien）在肝十二指肠韧带内上行，近肝门处分为左、右支（图2－32），分叉处肝门静脉干变宽，曾有肝门静脉窦（portal sinus）之名（Rauber－Kopsch anatomie des menschen）肝门静脉分叉与肝方叶关系，约有各1/3位于方叶的中间部、方叶的内侧部和方叶靠近胆囊窝部分。国人有85.8%（568/662）肝门静脉分为左、右支形式（图2－33）。另一报道210例肝内动脉肝门静脉造影，肝门静脉近肝门处分为左右支者有69.52%（146/210）（Cheng）。国外报道不一，尸检肝标本有82.52%（85/103）（Couinaud）；肝标本铸形分左、右支者有96%（24/25）（Uflacker），动脉肝门静脉造影CT和超声检查分左、右支者有79.9%（405/507），99.91%（18　533/18　550）（Fraser－Hill，Atri）。肝门静脉干多数是在肝门处分为左、右二支，但尚有一些是在肝实质内或在肝门内贴近肝实质处才分支；近有报道31例尸检肝解剖，肝门静脉分叉在肝门外有54.8%，而是后两种情况（肝实质内和贴近肝实质）的分别是25.8%和25.4%（Schultz）；25例肝铸形标本肝门静脉分叉在肝门外有60%（Uflacker）。在肝门处肝门静脉与肝动脉及肝管一起均有从肝延续来的Glisson鞘包被，其在肝门三要件腹侧结缔组织较厚，而在背侧较薄。Schultz仔细解剖了肝门和肝门静脉后，认为肝门静脉分叉在肝门外者是在肝被囊之外。

图2－32　肝门静脉

图2－33　国人肝门静脉分支形式（662例）

1.肝门静脉主干；2.肝门静脉右支；3.肝门静脉左支；4.右后叶支；5.右前叶支；6.右后叶上段支；7.右后叶下段支

（一）肝门静脉右支

右支（right branch）肝门静脉的右支较短，83例国人成人肝标本测量为0.5～3.0cm。Uflacker对25个成人肝铸形标本测量，长1.1～1.6cm，管径平均1.3cm。右支从肝门静脉干分出后向右上经肝门右部分或肝门右切迹入肝，与肝右动脉、肝右管伴行，肝门静脉在肝内位于肝右管（前上方偏左）、肝右动脉（居中）的偏右后下方，三者相互关系一般维持达肝内它们分支处。但有时有变异（见后）。右支一般在分出后1cm长范围内向后发出1～3支至尾状叶右半的细支，而后多数分为右前叶支和右后叶支两支（国外有人称段支，segmental vessels），各支再分为上、下段支（国外又称亚段支，subsegmental branches）。国人肝门静脉右支分为前、后叶支者约占64.3%（129/204），其他分支形式多是右前叶支起点之变异或某一段支起始之变化（多是右后上段支）（图2－34）。右前叶支起点变异有：①起于肝门静脉分为左、右支分叉处（9.3%，19/204）；②起于肝门静脉左支（8.2%，17/204）；③与右后叶支共干或起于右后上段支（19.1%，39/204）。右前叶支、右后上段支起点之变异有临床实用意义，在“肝中叶”（肝中静脉引流区，包括左内叶和右前叶，也即CouinaudⅣ、Ⅴ、Ⅷ段）切除、肝右叶切除时必须先确认各血管，并确定应于何处结扎各该血管后，方可结扎、切断，以免误伤引起不良后果。在肝门处Glisson囊所包三个结构中，肝门静脉最明显而易显露，但在分离过程中也最易受损伤。在肝门静脉右支的上壁常有一些小支分出，而壁之上部有肝组织遮盖，分离时可能被损伤，故解剖有时有困难。

图2－34　国人肝门静脉右支分支形式（204例）

1.肝门静脉主干；2.肝门静脉右支；3.右后叶支；4.右后叶上段支；5.右后叶下段支；6.右前叶支；7.肝门静脉左支

（二）肝门静脉左支

左支（left branch）较右支长而管径细。国人报道长2.5～9.0cm（横部＋矢状部，n＝134）。Uflacker报道管径0.9～1.2cm，平均1.0cm。左支入肝后在其第1个1cm长范围内或在肝门静脉分叉处分出至尾状叶的1～5个细支。左支在肝门外起始入肝门横部向左行达肝门之直部（即肝圆韧带裂与静脉导管裂接续处），这一段肝门静脉左支居于肝左管（在右前上方）与肝固有动脉左支（在左前下方）之间。肝门静脉左支达肝门直部后即以90°～130°急转向前下行于肝圆韧带裂内，距肝下（前）缘2cm处终止，末端扩大成囊状，囊顶端连接闭锁的左脐静脉－肝圆韧带及其周围之附脐静脉。肝门静脉左支未埋于肝组织内，而是由Glisson鞘延续而来的结缔组织包绕，从肝门向左可以分离结缔组织而完全显露肝门静脉左支及肝左管。已如前述常常有肝实质的“桥”从肝左叶至方叶（也即左内叶下部）跨过肝圆韧带裂，将肝左叶与方叶连接起来，此种情况下如果要完全显露肝门静脉左支（从肝脏面肝门入路）则必须分开此部肝组织。按行程将肝门静脉左支分为4部（图2－32）。①横部（pars transversus）：国人长20 ～60mm（66例统计），国内常习惯称水平段。②角部（pars angularis）：即指转折处（成90°～130°），有闭锁的静脉导管形成的静脉韧带从此处起始，向后上连于下腔静脉。③脐部（pars unbilicus）：或称矢状部（pars sagitalis），在肝门直部和肝圆韧带裂内呈后上向前下矢状位行走，国人长5～30mm。脐部实质上是脐静脉的残留部分。国外文献中常称为脐隐窝（recessus umbilicalis），法文文献称Rex隐窝（Rex’s recessus）。④囊部（pars diverticulae）：指末端之扩大，与脐部无分界，其末端约距肝的下缘2cm，接续肝圆韧带的小静脉和多支附脐静脉。许多文献把左支只分为横部和脐部（从角部至囊部顶端止）两部分。肝门静脉肝内叶、段支此处不详述。

（三）肝门静脉在肝门处分支变异

所谓肝门处肝门静脉分支变异是它不像正常的肝门静脉分为两支（国人有85.8%，568/662分两支），而是三支、四支或其他型（图2－35），其实质是某一叶支（前、后叶）或某一段支起点变异（表2－4）。这些变异因在肝门处，故在行肝部分切除时必须谨慎确证（如暂时阻断该血管，观察缺血变色肝区）是某血管，以免误伤。

图2－35　肝门静脉主干不分杈变异（点线示主裂）

（四）肝门静脉肝内变异

肝门静脉变异包括在肝门处分支变异和肝门静脉干或肝叶支的重要变异，总变异率国人尸检有14.2%（94/662）（表2－4），另一动脉－肝门静脉造影报道有30.47%（64/210）。国外报道不一，尸检肝标本有17.47%（18/103）；动脉－肝门静脉造影有0.09%（17/18　550），20.1% （102/507）。肝门静脉在肝门处变异已见上述。肝门静脉肝内变异最重要的是肝门静脉不分叉变异（absence of bifurcation of the main portal vein or the portal vien fails to bifurcate），即肝门静脉不分为左右两支，很少见。Couinaud（1957）在103例肝标本中见有1例（0.97%），他称为肝门静脉不分叉变异。Fraser－Hill和Atri（1990，1992）用二维超声和彩色Doppler超声检查病人见肝门静脉不分叉变异出现率先后分别是0.037%（7/18　550）和0.19%（1/507），他们称为肝门静脉左支无水平段（absence of the horizontal segment of the portal vein）。国人尸检肝标本（解剖和铸型），以及210例动脉－肝门静脉造影均未见有肝门静脉不分叉变异。Hardy（1969，1977）在解剖肝标本和做肝部分切除时见2例肝门静脉不分叉变异。肝门静脉不分叉变异在肝内行径和分支情况以上作者描述基本类同。按Hardy所见（图2－35），肝门静脉由肝门深入肝，直角向后至肝右叶，分出右后叶支，后者又分为两支至右后叶上、下段（Ⅶ、Ⅵ段），而后肝门静脉主干弯向前上，再弯转向左行，逐渐变浅（指距离脏面），横过肝主裂，直达肝圆韧带裂后上端，肝门静脉主干向左横行的这一段即相当于正常的肝门静脉左支之横部，有的转而向下至肝圆韧带裂，成肝门静脉矢状部（Fraser－hill），但有的无矢状部或成一细的结缔组织索而终。肝门静脉在右叶内转弯处分出两支中等大小的分支，分别至右前叶上、下段（Ⅷ、Ⅴ段）。在“横部”上方分出6个小支，以及其在肝圆韧带后上端处分出一较粗短的干，均至肝左内叶之上部；在“横部”末端之下面发起4个小支，至肝左内叶之下部；而到左外叶的支由“横部”顶端分出（Fraser－Hill报道有矢状部的则从矢状部发起），其分支如正常的形式。这2例肝门静脉有变异，但肝固有动脉、肝管分支形式、行径等均正常。这种肝门静脉无分叉变异，对做肝部分切除术有其重要意义，若未能识别这种变异，则可能误扎肝门静脉主干，从而导致灾难性后果。因为即使在手术中，这种误伤也并非都能识别出，乃因被扎肝门静脉支供血区的肝组织尚有肝固有动脉良好的供血，而能维持肝的正常色泽，术后24～48h逐渐发现这一问题，但要挽回则相当困难。Cauinaud主张根据放射影像学检查诊断这一变异，其特征是：“肝门静脉左支消失，在检查肝中静脉时，它不在任何一支静脉之前方（编者注：正常肝中静脉在肝门静脉左支的前方）。用超声检查，向颅侧方向移动超声探头时，在肝中静脉前方即可见一粗大的静脉（编者注：此即肝门静脉）。”

表2-4　肝门静脉分支变异

正常肝门静脉在肝内各级分支，左、右支（左、右半肝），叶支，和段支与肝动脉、肝管各级分支基本并行，并包于同一Glisson鞘内。Cheng文报道胆管与肝门静脉分支变异情况下，它们中的大部分两者之间还是有一定的联属关系（表2－5），但是还有一些两者是分离的，疏忽或对这种解剖上的分离关系无所知，在做肝部分切除时，如果按通常情况笼统地将拟切除部分的肝蒂钳夹、结扎，则就有可能造成某部分肝组织的肝门静脉血灌流不足或胆管阻塞。从表2－5分析可见，例如做左半肝切除，不考虑上述肝内胆管、肝门静脉分支变异的解剖学差异，就可能引起胆管或肝门静脉发生并发症，其发生的危险因数分别是11.43%和7.14%（表2－5），故此手术前的有关各种影像检查，术中在肝门处暂时阻断肝门静脉血流观察因肝缺血而颜色改变的肝区域，以及术中做胆管造影均是防止产生错误的必要措施。

表2－5　肝内胆管和肝门静脉分支形式