慢性嗜酸性粒细胞肺炎

慢性嗜酸性粒细胞肺炎由Carrington等于1969年描述此病,主要以一过性的肺泡渗出和血嗜酸性粒细胞增多为特征。发病原因不明,病程较缓,如果不治疗病程可以迁延数年。常与哮喘伴发, 1/3至1/2的慢性嗜酸性粒细胞肺炎的患者有哮喘的病史。

【病理】

病理学特征性改变为肺泡腔、肺泡间隔、细支气管内有密集的嗜酸性粒细胞,明显增多的多核巨细胞和组织细胞,伴散在的淋巴细胞和浆细胞,无明显的纤维化和坏死。肺血管中可有嗜酸性粒细胞浸润,但无坏死和肉芽肿性的血管炎。

【临床表现】

临床表现无特异性,最常发生于中年女性,罕见于儿童。症状于数周或数月内出现,呈现亚急性或慢性病程。通常有一般全身症状和呼吸道症状。全身症状为发热、乏力、盗汗、体重减轻、食欲缺乏。呼吸道症状主要为呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘鸣。呼吸困难的严重性可有很大的不同,有极少数的患者呼吸衰竭,需要机械通气,但相对于急性嗜酸性粒细胞肺炎而言,极少见。肺部听诊无特异性,50%以上的患者可闻及喘鸣音,部分患者有吸气性的湿啰音。通常诊断时病程多超过1个月。

【实验室检查】

1.血液化验 80%的患者有外周血嗜酸性粒细胞增多,常大于1.0×109/L,常有红细胞沉降率增快和C反应蛋白的增加,约50%的患者血清IgE增高。表明这些患者有过敏的病史。血嗜酸性粒细胞的增多和ESR的升高通常和疾病的活动性有关。外周血嗜酸性粒细胞不高的患者则要靠支气管肺泡灌洗液的嗜酸性粒细胞>40%来证实。

2.肺功能 典型表现为限制性肺功能障碍,伴气流阻塞、降低,一氧化碳弥散功能降低,多见于阻塞性通气障碍有喘息病史的患者。血气分析多为轻到中度低氧血症。

3.BAL和TBLB BAL显示明显增加的嗜酸性粒细胞通常大于40%,有文献报道BAL中嗜酸性粒细胞平均为58% (12%~95%)。

【影像学表现】

1.X线胸片 典型表现为多位于上叶和肺外带(胸膜下)的致密肺泡渗出影,内带清晰,这种表现称作“肺水肿反转形状”。

2.CT 可表现为X线胸片无法辨认的稀疏的磨玻璃影。在CT上通常能看到双侧病变。纵隔淋巴结肿大。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 根据症状、特征性的影像学、纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗液改变可以做出诊断,很少需要外科(开胸或胸腔镜)肺活检,但需除外其他原因引起的肺嗜酸性粒细胞增多。

慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断标准有以下几点。

(1)呼吸道症状通常大于2周。

(2)肺泡和外周血嗜酸性粒细胞的增加(BAL嗜酸性粒细胞计数≥40%,血嗜酸性粒细胞≥1.0×109/L)。

(3)X线胸片的肺浸润影以外周占优势。

(4)排除已知原因的嗜酸性粒细胞的肺疾病。

2.鉴别诊断

(1)Churg-straus综合征:是一主要累及中小动脉和静脉的系统性坏死性血管炎,通常在有哮喘和过敏性鼻炎的过敏体质的患者中发生,血嗜酸性粒细胞增高,肺部嗜酸性粒细胞的浸润需与慢性嗜酸性粒细胞肺炎鉴别,但Churg-straus综合征为全身性的疾病,可有肺外的器官受侵,如心脏和消化道的受累。P-抗中性粒细胞质抗体阳性。

(2)特发性的高嗜酸性粒细胞综合征:是一少见的疾病,血的嗜酸性粒细胞常大于1.5×109/L,且持续6个月以上。症状和体征为嗜酸性粒细胞的浸润脏器的表现,心脏受累可为腔内栓塞,心内膜的纤维化导致限制性的心脏病,后者为常见的并发症,是引起发病和死亡的原因。肺的浸润只占40%,可表现为X线胸片的间质浸润和胸膜渗出,胸膜渗出病例占肺部受累的50%。

还应排除其他已知原因的各类嗜酸性粒细胞肺炎。

【治疗】

首选治疗是糖皮质激素,糖皮质激素治疗经常产生戏剧性的效果,症状在数小时或数日内缓解,X线胸片通常显示病变在2~ 3d开始吸收,在2~3周恢复正常。

一般应用泼尼松0.5~1mg/(kg·d),连续2周后开始减量,疗程为6~12个月。约50%患者在停药和减药的过程中会复发,具有复发倾向的患者可能需要更长疗程的小剂量泼尼松维持治疗。