肠道革兰阴性杆菌脑膜炎

肠道革兰阴性杆菌脑膜炎的主要病原菌是大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等。新生儿及2岁以下婴儿脑膜炎的致病菌60%~80%为革兰阴性杆菌,且以大肠埃希菌最多见。新生儿大肠埃希菌败血症可并发脑膜炎,颅脑手术后发生的脑膜炎约50%由大肠埃希菌或其他革兰阴性菌引起。铜绿假单胞菌是院内感染常见致病菌,可致多种蛋白酶引起的组织破坏和感染,病死率在60%以上。临床表现有头痛、颈项强直、喷射性呕吐等脑膜刺激征,但有时并不典型,确诊有赖于脑脊液细菌学检查。脑脊液鲎细胞溶解物试验诊断革兰阴性杆菌脑膜炎阳性率可达97%(亦为大输液热原反应检查的敏感定量试剂),并有判断预后价值,但不能确定病原菌,故不能代替病原菌培养。本病预防主要是及时合理地治疗颅脑周围器官炎症和败血症。神经外科手术及腰穿应注意无菌操作,严防污染。产科要防止创性分娩和避免感染。抗菌药物对本病无预防价值,铜绿假单胞菌苗(多价、单价)等有一定效果。

大肠埃希菌脑膜炎用药除重视细菌对药物敏感性以外,还要考虑透过血脑屏障的难易程度及病程进展,氨苄西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等均较易进入脑膜内抗感染,且作用较强。对青霉素、头孢菌素等β-内酰胺和氨基糖苷类耐药菌株感染用氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等,或碳青霉烯类如亚胺培南/西司他汀钠(泰能)、美罗培能(倍能)、帕尼培南/倍他米隆(克倍宁、康彼灵)等有良效。阿米卡星鞘内注射或脑室内注射后不良反应多且较重,不推荐使用。如同细菌性脑炎、“流脑”一样,临床最常用的是首选头孢噻肟或头孢曲松,备用或次选药物为美罗培南。治疗药物简介如下。

头孢噻肟(凯福隆、治菌必妥、泰可欣)[保甲] [用法用量] 治疗脑膜炎患者剂量可每6小时75mg/kg,静脉滴注。静脉滴注前配制方法为:将本品0.5g、1g、2g分别加入2ml、3ml、5ml灭菌注射用水溶解,可再加10~20ml 0.9%氯化钠或5%~10%葡萄糖注射液完全溶解,然后根据患者个体化输液量需要,稀释至100~ 500ml,静脉滴注:从抗菌效果考虑,药物浓度相对高者易透过血脑屏障,杀菌力强。[不良反应与注意事项] ①不良反应同第三代头孢菌素,发生率3%~5%,可有皮疹和药物热、静脉炎、腹泻、恶心、呕吐、食欲缺乏等;碱性磷酸酯酶、转氨酶升高及暂时性血尿素氮和肌酐升高等;少见粒细胞减少、头痛、麻木、呼吸困难和面部潮红等;罕见黏膜念珠菌病。②严重肾功能减退患者应用本品时须适当减量,当血清肌酐值>424μmol/L(4.8mg)或肌酐清除率低于20ml/min时,本品维持量应减半,血清肌酐值超过751μmol/L(8.5mg)时,维持量为正常的1/4。需血液透析者0.5~2g/d,但在透析后应加用1次剂量。③新生儿日龄≤7d者每12小时50mg/kg;出生>7d者,每8小时50mg/kg。均静脉滴注。[制剂规格] 注射剂:0.5g,1.0g,2.0g。

头孢曲松(头孢三嗪、罗氏芬、菌必治)[保甲] [用法用量] 静脉滴注,治疗脑膜炎时配制方法:将头孢曲松2g溶于40ml以下其中一种无钙静脉注射液中,如0.9%氯化钠液、0.45%氯化钠+ 2.5%葡萄糖液、5%葡萄糖液、10%葡萄糖液中加6%葡聚糖、6%~10%羟乙基淀粉静脉注射液、注射用水等。成人及12岁以上儿童用量1~2g/d,每日1次;危重病例,由中度敏感菌感染者可每日用量高达4g,每日静脉滴注时间0.5h以上。12岁以下小儿每日1次,并建议用以下剂量:出生14d以下新生儿按体重20~50mg/(kg·d),不超过50mg/(kg·d);15日-12岁者按20~80mg/(kg·d);体重≥50kg者同成人用量。静脉滴注用量按体重50mg/(kg·d)以上时,输注时间至少要0.5h以上。用药天数应在发热消退或得到细菌被清除的证据以后,应继续使用2~3d。肾衰竭者(肌酐清除率<10ml/min)应≤2g/d。必要时须监测血药浓度,尤其是透析患者,应适时调整用量。[制剂规格]

注射剂:0.25g,0.5g,0.75g,1.0g,1.5g,2.0g,2.5g,3.0g, 4.0g。

美罗培南(美平、倍能、海正美特)[保乙] [用法用量] 成人敏感菌脑膜炎每次2g,每8小时1次;肾功能障碍者,肌酐清除率< 50ml/min者,应减少剂量或延长给药间隔。儿童剂量:3个月至12岁儿童按体重10~20mg/kg,每8小时1次;体重>50kg者按成人剂量应用;儿童脑膜炎剂量按40mg/kg,每8小时1次,均静脉滴注。[不良反应与注意事项] ①严重不良反应发生率< 0.1%,可能有过敏性休克、急性肾衰竭、抗生素相关性肠炎、间质性肺炎、PIE综合征、痉挛、意识障碍等。全细胞减少、无粒细胞症、溶血性贫血、血小板减少、肝功能障碍、黄疸(<0.1%)、血栓性静脉炎。②其他不良反应有过敏反应、血液系统临床检查值异常、对肝功能有影响,如肝酶异常等。消化系统反应、二重感染、维生素缺乏症,以及血钙升高、头痛、倦怠感、不稳、肌痉挛、谵妄等。[制剂规格] 注射剂:0.25g,0.5g。