一、概 述
在人体中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensinaldosterone system,RASS)对维持血压、水和电解质平衡的内环境稳定起重要作用。肾素由肾小球旁器产生,作用于血液中的血管紧张素原,使其产生血管紧张素Ⅰ(angiotensinⅠ,AⅠ),在肺组织,经转换酶作用,形成血管紧张素Ⅱ(angiotoninⅡ,AⅡ),并可刺激醛固酮(aldosterone,ALD)的产生和分泌。
二、病人准备
1.药物影响肾素和醛固酮水平的药物,见表7-1。(至少停用2周)
表7-1 影响肾素和醛固酮水平的药物
2.饮食 钠摄入量影响肾素活性(PRA)水平,故病人测定PRA 3d前应适当减少食盐摄入量,病人应测定取血前24h尿钠含量,以供分析PRA结果时参考。
3.影响因素
(1)在测定前必须知道血清钠钾的浓度和尿钠的排出量以及可能的钾排出量。因为肾素和ALD分泌物的血浆浓度会随钠负荷的增加而下降。
(2)体位。个体仰卧位时的肾素仅为直立位时的一半,而坐位时可达直立位个体血浆肾素浓度的75%。
(3)体育运动可引起肾素水平升高2～4倍。
(4)昼夜变异:肾素水平在早晨最高,在午后及傍晚最低。
(5)年龄长者显著低于年轻人。
(6)戒酒10d以上者以及在一定海拔高度逗留几天后,浓度显著下降;但在有恐高症的人群中显示,他们在24h内爬到1300m高度,浓度却是显著升高的。
(7)热刺激可使醛固酮浓度增加,但会在1h后恢复。女性在黄体期时ALD浓度最高。
三、标本采集
试验前1d下午预约并取采血管(特殊制备)。清晨卧床采集静脉血7ml于指定试管中,置于冰水浴中立即送检;注射呋塞米后,保持站立位活动2～3h再采集静脉血7ml于指定试管中,置于冰水浴中立即送检。注意试验过程中,应禁食。
1.特殊试管准备
(1)AⅠ、AⅡ按取血5ml计,每支取血管中加50μl的0.30M EDTA(如有晶体析出,可温热溶解后使用)、25μl的0.32M二硫基丙醇、50μl的0.34M 8-羟基喹啉硫酸盐酶抑制药,抗凝管最好使用带塞或盖的管子,配好后2～8℃密封贮存可用1周,若用敞口管则最好现用现配。取血量增加或减少时,请按比例增减各试剂。
(2)ALD取静脉血2ml于肝素抗凝管,将其颠倒数次混匀后放入冰水浴中或4℃冰箱中1～2h,取出后2500r/min,低温离心7min,分离血浆备用。
2.激发试验 病人清晨不起床,可在6:00～8:00抽取基础态血标本,然后肌内注射呋塞米0.7mg/kg体重,总剂量不>50mg,保持立位2h(可以走动)后,再抽血7ml,标本采集后即刻送检,其余步骤同上。
3.标本保存 收到标本后离心分离血浆,立即检测;此试验标本不作保存处理;反复冻融以及存贮都会使检测结果不同程度的降低或升高,降低的幅度可使临床诊断出现偏差。
溶血标本可使AⅡ的检测结果显著下降。
四、试验方法及正常参考范围
1.血管紧张素Ⅰ 放射免疫分析法。血浆肾素活性的测定,实际上是测定血浆中AⅠ的产生速率。即同一样品(血浆)取双份,一份让其直接与抗体反应,测其AⅠ的浓度,称为对照管;另一份则在37℃温育一段时间后,再让其与抗体反应,测其AⅠ浓度称测定管。测定管的AⅠ浓度减去对照管的AⅠ浓度被温育时间除之,则为单位时间内AⅠ的产生速率,称之为肾素活性。
正常参考范围 卧位:0.05～0.79 ng/ml
立位:0.93～6.56 ng/ml
2.血管紧张素Ⅱ 放射免疫分析法应用竞争机制原理,标准或样品中的AⅡ和加入的125 I-AⅡ共同与一定量的特异性抗体产生竞争性免疫反应。125 I-AⅡ与抗体的结合量与标准或样品中AⅡ的含量呈一定的函数关系。用免疫分离试剂(PR)将结合部分(B)与游离部分(F)分离后,测定结合部分的放射性强度,并计算相应结合率B/B0。用已知标准AⅡ含量与对应结合率作图,即得标准抑制曲线。从标准曲线上查知对应结合率的待测样品中AⅡ的含量。
正常参考范围 卧位:28.2～52.2 pg/ml
立位:55.3～115.3 pg/ml
3.醛固酮(Al D) 放射免疫分析法应用竞争机制原理,标准或样品中的Al D和加入的125 I-Al D共同与一定量的特异性抗体产生竞争性免疫反应。125 I-AlD与抗体的结合量与标准或样品中AlD的含量呈一定的函数关系。用免疫分离试剂(PR)将结合部分(B)与游离部分(F)分离后,测定结合部分的放射性强度,并计算相应结合率B/B0。用已知标准AlD含量与对应结合率作图,即得标准抑制曲线。从标准曲线上查知对应结合率的待测样品中AlD的含量。
正常参考范围 卧位:59～174 pg/ml
立位:65～296 pg/ml
五、注意事项
1.注射呋塞米后2h内随尿排出的水和电解质的量较多,如病人血钾过低,试血前应适当给予补充。试验过程中病人可能出现口渴、无力、出汗等,一般不重。如过重,应酌情终止试验,让病人平卧,并给予糖盐茶水。
2.种族、年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内、日间变化,食物钠、钾摄入量,体位、降血压、利尿药等因素,均可影响醛固酮的测定。
3.试验过程中,应禁食。
六、临床意义
1.RASS系统
(1)用于原发性醛固酮增多症的诊断和病因分析,卧位测定值用于确定有无原发性醛固酮增多症。
(2)继发性醛固酮增多症的诊断。
(3)醛固酮减少的原因有原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、先天性肾上腺增生中的11、17、21羟化酶缺乏。
2.AⅠ
(1)增高见于继发性醛固酮增多症。
(2)降低见于原发性醛固酮增多症、特发性或假性醛固酮增多症,糖皮质类固醇可抑制醛固酮增多症、肾上腺癌、肾上腺盐皮质激素合成酶系缺陷、自主神经病变伴直立性低血压、高钾血症和应用血管紧张素、可乐定、脱氧皮质酮、甲基多巴、β-肾上腺受体阻滞药等。
3.AⅡ
(1)增高见于原发性高血压及其他类型高血压、分泌肾素的肾球旁器增生或肿瘤等。
(2)降低见于原发性醛固酮增多症、无肾患者、晚期肾衰竭等。
4.ALD
(1)增高见于原发性醛固酮增多症、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征妊娠高血压综合征、先天性肾上腺皮质增生等。
(2)减少见于单纯性醛固酮减少症、肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症等。
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