急性肾小球肾炎用糖皮质激素吗

1.发病特点 肾病综合征(NS)是以肾小球基膜通透性增加,表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症(即“三高一低”)及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。可由多种病因引起。

病因:肾病综合征分为原发性、继发性和遗传性三类。原发性NS属于原发性肾小球疾病,由多种病理类型构成。儿童的继发性NS包括:过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎。

NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素,包括感染、血栓及栓塞并发症、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等,应积极防治。

2.治疗措施

(1)一般治疗:凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白为主)饮食,充分保证热量供给。水肿时应低盐(<3g/d)饮食。

(2)对症治疗

①利尿消肿:(a)可根据水肿程度选择:口服氢氯噻嗪和醛固酮拮抗药螺内酯;口服或静脉注射呋塞米或布美他尼。(b)也可酌情应用:不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆扩容治疗。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物,以避免诱发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭。(c)提高血浆胶体渗透压:静脉输注血浆或血浆白蛋白等,可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分重吸收并利尿,如再用呋塞米加入葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注,有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24~48h内由尿液中排出,可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能,故应严格掌握适应证,对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必须利尿的情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。

注意事项:对NS患儿应注意,利尿治疗不宜过快过猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向,诱发血栓、栓塞并发症。利尿治疗时应注意水、电解质平衡、低钾血症和低钠血症,必要时给予补充。

②减少尿蛋白:持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。可选择:血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB),除可控制血压外,均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性,有不依赖于降低全身血压减少尿蛋白的作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时,所用剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效。

(3)抑制免疫与炎症反应

①糖皮质激素:糖皮质激素用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。使用原则:(a)起始足量:常用药物为泼尼松,口服一日2mg/kg(一日总量不超过60mg),8周,必要时可延长至12周;(b)缓慢减药:足量治疗后逐渐减量,可每2~3周减原用量的10%;(c)长期维持:最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。

根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可分为激素敏感型(用药8~12周内NS缓解)、激素依赖型(激素减药到一定程度即复发)和激素抵抗型(激素治疗无效)三类,其各自的进一步治疗有所区别。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。同时注意儿童用药可能影响生长发育,应注意观察和处理。

②细胞毒性药物:激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,可以细胞毒药物治疗,如环磷酰胺(CTX)。环磷酰胺可减少复发,延长缓解期,激素耐药者应用后可改善患儿对激素的效应。治疗剂量:口服一日2~3mg/kg,疗程8~12周,总剂量150mg/ kg。或静脉注射或滴注,一次8~12mg/kg。

由于此类药物多有性腺毒性、肝损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握。尤其是儿童用药,远期不良反应有性腺损伤(尤其是男性),应慎用于青春期儿童。

③免疫抑制药:常用环孢素、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯、雷公藤多苷、来氟米特等。

免疫抑制药常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的肾病综合征,近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受(如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松),及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者,可单独应用免疫抑制药治疗(包括作为初始方案)某些病理类型的肾病综合征,如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。

④生物治疗:对于上述治疗无反应、不良反应严重的激素耐药性肾病患儿,可使用利妥昔单抗治疗,或者联合用药。但目前临床经验很少,价格也昂贵。

应用糖皮质激素及免疫抑制药(包括细胞毒药物)治疗NS可有多种方案,原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少不良反应为宜。应根据患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况,确定是否应用激素治疗、疗程长短,以及应否使用和选择何种免疫抑制药(细胞毒药物)等,制订个体化治疗方案。