恶性卵黄囊瘤

恶性卵黄囊瘤（malignant yolk sac tumor）被认为源自原始生殖细胞或来自多能胚胎细胞向胚外的中、内胚层衍生形成的卵黄囊样结构。可发生在婴儿和儿童的睾丸，并发现在成人其他生殖细胞肿瘤（胚胎性癌、畸胎瘤）中也含有本瘤成分，还可发生于女性婴儿、青少年的卵巢。

易产生积液的恶性卵黄囊瘤常发生在卵巢，年龄范围2～35岁，平均18岁，多发生于右卵巢。患者血清中甲胎蛋白（AFP）增高。

与其他生殖细胞肿瘤相同的是它也由多种细胞成分参与构成，显示了原始生殖细胞的多向分化功能，这些肿瘤相互表现为“你中有我，我中有你”的特点。

（一）基础细胞

原始生殖细胞，多能胚胎细胞，胚胎干细胞。

（二）形态描述

主要细胞构成为肥大的、胞质中有黏液样大空泡的细胞团，这些细胞团往往包含3～5个细胞或更多呈一圆球形外观，团外周有空白区，形似“肾小球样改变”。也可以有较大的细胞团，呈球形、梁状，细胞团外周与红细胞溶血区之间有“隔离区”，这些区域无红细胞伸入，说明有物质存在。在“肾小球样”结构内可见染为红色或绿色（Pap染色）的嗜酸性透明小球（图7-20C）。这与切片光学显微镜观察到的嗜酸性透明小球和电镜下观察到的细胞内、外存在大量基底膜物质等是相一致的，现已证实，这些透明小球中具有由瘤细胞产生的甲胎蛋白，说明肿瘤来源于生殖细胞。

在“肾小球样”结构内的细胞表现为细胞肥大并富有核外空泡。其核形不规则，核膜薄而清晰；核仁小而清晰可见；核染色质疏松分布不均，形似网状而形成泡状核形态。胞质较丰富，细胞界限不清，其内充满大而分叶状的黏液样空泡，因此胞质着色极淡，呈透明状（图7-20）。

在积液标本中除上述细胞外，其他细胞很少见，但明显的是可见到较多量的反应性淋巴细胞。

图7-20　恶性卵黄囊瘤细胞的“肾小球样结构”

细胞往往3～5个为一圆球形外观，团外周有“空白区”，为细胞与溶血区之间的隔离区，其内细胞团形似“肾小球样结构”。MBW印片法制片（Pap×400）

（三）鉴别诊断

有时涂片中可出现较小或较大的单一性细胞构成的梁状、球形或乳头状细胞团。生殖细胞来源的肿瘤细胞类似腺癌细胞，其成团、腺样、核膜薄，核染色质稀疏透光性好等方面构成了与胚胎性癌或未成熟畸胎瘤的瘤细胞相类似的特点。区别的要点在于：胚胎性癌的细胞成分更复杂多样，具有从类癌到腺癌样的细胞学改变。未成熟畸胎瘤细胞亦显示多样化形态，细胞分化不一，可有良性形态的细胞交叉混合出现，如泡沫液胞质的皮脂腺细胞、良性腺样细胞、软骨样细胞等，以上均无“肾小球样改变”（图7-21～图7-26）。

图7-21　恶性卵黄囊瘤较大的细胞团

较大的细胞团由多数细胞构成类似梁状的结构（A），并与球形团共同形成“肾小球样”（B）特殊组合结构，这是恶性卵黄囊瘤的特点，细胞的改变包括：胞质透明、核膜薄、核仁小，核染色质均匀细致等。MBW印片法制片（Pap×400）

图7-22　细胞丰富的“肾小球样”细胞团

胞质丰富，其内充满大而分叶状的黏液样空泡，因此胞质着色极淡，呈透明状（B）。球形团细胞之间结合紧密，核偏位，核染色质均细，核仁小，核膜薄（A）。MBW印片法制片（Pap×400）

图7-23　巨大的梁状细胞团

由数量极多的细胞组成的较大梁状细胞团，细胞大小一致，其中可见类似变形的微腺体样排列（A）；与“肾小球样”球形团混合分布（B）。MBW印片法制片（Pap×400；Pap×400）

图7-24　伴有黏液的恶性卵黄囊瘤（模拟涂片截图）

有些恶性卵黄囊瘤伴有大量的细胞内外黏液，布满整个视野，嗜碱性，其内有呈“肾小球样”细胞团，胞质内含巨大的分叶状黏液空泡，游离的单个细胞犹如软骨陷窝。手术中穿刺涂片（Pap×200）

图7-25　伴有黏液的恶性卵黄囊瘤（模拟涂片截图）

黏液中陷入小的“肾小球样结构”，由数个细胞组成，胞质内有大的分叶状空泡，由于细胞表面也被黏液遮盖，故着色较淡，低倍镜下容易忽视，漏诊的可能性大。MBW印片法制片（Pap×200）

图7-26　伴有黏液的恶性卵黄囊瘤（模拟涂片截图）

大小不等的“肾小球”样细胞团内的细胞量可有不同，有的细胞量多一些，有的则只有3～5个细胞，黏液空泡却是均有的特点。MBW印片法制片（Pap×400）

精原细胞瘤的瘤细胞若成团出现，其形态特点亦与本瘤相类似，但其表现为粗大的梁状结构、腺样结构或乳头状结构，而无“肾小球样结构”和细胞内外黏液。