前传型房室折返性心动过速

前传型房室折返性心动过速是预激综合征最常见的心动过速,占房室折返性心动过速的95%。心电图呈现窄QRS心动过速,伴心室差异传导时QRS-T波群宽大畸形。

(一)机制

窦性激动或房性早搏激动沿AVN-HPS下传心室,经旁路心室端逆行上传心房完成一次折返,产生心房回波,若能沿AVN-HPS前传心室,旁路再次逆传心房,如此反复折返,形成了前传型房室折返性心动过速(图26-1)。

(二)心电图特征

1.心动过速的QRS波群形态及时间大多正常,少数患者可伴旁路同侧功能性3相束支阻滞(图26-2)。

2.心动过速的频率在150～250/min,节律匀齐,伴同侧束支阻滞可改变心动过速的频率。

3.逆行P-波位于QRS波群之后,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置,RP-间期大于80ms,PR间期大于RP-间期,说明室房传导速度比房室传导速度快。

4.Ⅰ、a VL、V6导联P-波倒置,是左侧隐匿性旁路的特征。

5.心房调搏时最短的室房传导时间不短于115ms。

6.心动过速发作时不会有房室脱节。

7.心动过速的开始常由房性早搏、室性早搏或心率加快以后诱发。诱发心搏不一定有P′R间期延长。

8.心动过速可反复发作成为顽固性。

9.可转为心房扑动或心房颤动。

10.患者多年轻,往往查找不到器质性心脏病证据。

11.刺激迷走神经(如压迫颈动脉窦等)可使前传型房室折返性心动过速终止。

图26-1　前传型房室折返性心动过速
A.窦性激动沿旁路和房室结下传,产生不完全性心室预激波;B.窦性激动前传受阻于旁路,沿正路下传心室;C.发生了前传型房室折返性心动过速;D.房性早搏诱发了房室折返性心动过速

12.心房或心室刺激可使心动过速终止(图26-3)。

13.心动过速发作前后,窦性心律有PR间期缩短,QRS波群增宽,有预激波者为显性预激综合征,无预激波者为隐性或隐匿性预激综合征。

(三)电生理诊断

1.用增量心房起搏时,达到一定的频率界线时,即可诱发房室折返性心动过速。

2.房室折返性心动过速发作时,在希氏束的不应期内,对心室刺激能夺获心房,逆传的径路是旁路。

3.人工房性早搏或室性早搏能诱发或终止房室折返性心动过速。

4.增量心室起搏时,V-A间期固定。

5.心房标测时,是旁路插入端的心房肌最早激动。

6.同一阵房室折返性心动过速发作时,随着功能性束支阻滞的出现,房室折返性心动过速的频率改变:①心率减慢,表示旁路位于功能性束支阻滞的同侧。②心率加快,说明旁路位于功能性束支阻滞对侧。③速率不变,提示旁路位于室间隔。

7.折返环路连接心房与心室,发生房室阻滞或室房阻滞。心动过速立即终止。

8.标测出旁路所在部位,进行RFCA后房室折返性心动过速立即消失。

图26-2　房室折返性心动过速伴功能性左束支阻滞
男性,60岁。宽QRS心动过速呈左束支阻滞型,心率160/min。左束支阻滞消失以后,窄QRS心动过速的频率190/min,提示左侧旁路参与折返性的前传型房室折返性心动过速伴功能性左束支阻滞,窄QRS心动过速,R-R间期长短交替,不除外房室结双径路与旁路参与的复杂折返性心动过速

图26-3　快速起搏终止房室折返性心动过速
女性,37岁。窄QRS心动过速发作时,P-波位于R之后,RP-间期0.09s,心率200/min,房室折返性心动过速,快速心室起搏终止了心动过速,恢复窦性心律