一、化脓性骨髓炎
【病因】 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。
【感染途径】（2000、2002）
1．血源性感染 最常见，致病菌由身体远处的感染灶经血液循环散播至骨组织内。
2．创伤后骨髓炎 开放性骨折或骨折手术后出现的骨感染。
3．直接蔓延 邻近软组织感染蔓延至骨组织引起的感染。
二、急性血源性骨髓炎（2001、2003、2007）
【临床表现】 ①好发于12岁以下儿童；以胫骨上下端、股骨下端和肱骨上端最多见，其中血源性骨髓炎最常见。②起病急骤，全身中毒症状重。高热，体温39～40℃，伴寒战，小儿惊厥。③感染早期，局部剧痛，皮温不高，患肢呈半屈曲制动状。早期患处持续剧痛，周围肌痉挛，不愿活动患肢，但局部压痛不一定严重。④脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛。⑤病情严重者可发生中毒性休克，出现多处感染灶。
【诊断】 诊断宜早。因X线表现出现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①高热、患肢疼痛剧烈，不敢活动，局部压痛。②白细胞总数升高，中性粒细胞比值增大。③早期局部分层穿刺对明确诊断有重要意义。④ECT扫描在发病48h内显示99mTc浓聚。⑤MRI显示T1信号加强。
【鉴别诊断】
1．蜂窝织炎 全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。
2．急性化脓性关节炎 肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动几乎完全消失，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。
3．风湿性关节炎 一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。
【治疗】 预防中毒性休克和并发多发性感染。早期局部治疗，防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎。
1．抗生素治疗 早期大量联合应用。根据细菌学药敏检测调整敏感抗生素，直到体温正常、局部炎症消失。
2．局部处理 早期引流病灶，降低骨内压，阻止炎症扩散以及死骨形成，是防止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎的重要手段。手术有钻孔引流和开窗减压两种，最好在经抗生素治疗48～72h仍不能控制局部症状时进行。做闭式灌洗引流的伤口在引流3周至体温下降、引流液连续3次培养阴性时可拔除引流管。
3．全身支持治疗 降温，保持水、电解质平衡，增强机体免疫力。
4．肢体制动 局部皮肤牵引或石膏托固定。
三、慢性血源性骨髓炎（2005、2008）
【临床表现】（2007） ①“伤口多年来时发时愈”。常常脓液不多，亦无明显疼痛，有时可自己愈合，但间隔一定时期伤口又会红肿、疼痛，破溃后症状消失，反复发作，形成经久不愈的瘘管，有时有小碎骨片从伤口流出。②X线摄片检查：发病10d后可发现脓肿或骨质破坏的阴影，迟者发病4周后方见到骨质破坏的表现，慢性期进行X线检查，可以了解有无“死骨”和病变范围。
【诊断】 ①有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史。②有一个或多个瘘管，反复排出脓液或死骨。脓液流出不畅时，局部疼痛、肿胀、焮热。③形体消瘦，面色白，神疲乏力，食欲缺乏，自汗或盗汗，舌淡苔白，脉细弱。④X线检查可见死骨、空洞和新生骨的包壳。
【治疗】 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
1．手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
2．手术禁忌证 慢性骨髓炎急性发作时；大块死骨形成而包壳尚未充分生成时。
3．手术方法 术前需取窦道溢液做细菌培养和药物敏感试验。术后必须解决下列3个问题。①清除病灶：在骨壳上开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。②消灭死腔：a．碟形手术；b．肌瓣填塞；c．闭式灌洗；d．庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨。③伤口的闭合。伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。
四、化脓性关节炎
【病因】 常见的病原菌85%以上是金黄色葡萄球菌。感染途径多数为血源性传播，少数为感染直接蔓延。
【临床表现】 ①全身中毒症状、高热伴寒战等。②关节疼痛、压痛、红肿。功能受限和障碍，肿胀明显。③白细胞总数增高、中性白细胞数增高、血培养为阳性。
【诊断】（2001、2004） ①起病急，寒战、高热，全身中毒症状严重，甚至出现谵妄、昏迷。②病变关节迅速出现剧烈疼痛、半屈曲位制动与功能障碍。浅表关节局部红、肿、热、痛明显，深部关节不明显。③关节腔穿刺：早期有大量白细胞；后期有大量脓细胞。关节液细菌培养可检出病原体。④白细胞计数和中性粒细胞增高，红细胞沉降率增快。
【治疗】
1．治疗原则 全身支持疗法，应用广谱抗生素，消除局部感染病灶。早期诊断和早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键。
2．感染关节的处理 ①关节腔内注射抗生素；②关节腔灌洗适用于表浅的大关节；③关节切开引流适用于较深的大关节；④局部皮肤牵引或石膏托固定使患肢制动；⑤后期关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术。
五、骨与关节结核
骨与关节结核一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
【临床表现】
1．起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者。
2．病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤病史。
3．病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4．浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5．全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。
六、脊柱结核（2000、2001、2003、2006、2007）
脊柱结核是全身骨与关节结核中发病率最高的。
【临床表现】
1．典型表现 病变部位疼痛和结核中毒症状（低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏等），有时以截瘫、后凸畸形和窦道为主诉。
2．局部表现 疼痛，全关节肿胀，局部形成冷脓肿，严重时可致肢体瘫痪、病理性脱位、病理性骨折及各种后遗症（关节功能障碍、畸形）。①颈椎结核：可在颈侧触及冷脓肿所致的肿块。典型姿势为头前倾、双手撑住下颌、颈部缩短。②胸椎结核：背痛，有时为腰骶部疼痛，畸形。⑤腰椎结核：最多见，拾物试验阳性，腰大肌脓肿形成。
【影像学表现】 ①X线片提示骨质破坏，椎间隙狭窄。②CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。③MRI有早期诊断价值，用于观察脊髓有无受压和变形。
【诊断】 根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难。
【鉴别诊断】 需与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、退行性脊椎骨关节病等相鉴别。
【治疗】
1．全身治疗 休息、加强营养，抗结核药治疗。
2．局部治疗 用石膏背心或石膏腰围带一腿固定3个月。
3．手术治疗 切开排脓、病灶清除术、矫形手术。
七、髋关节结核（2005、2008）
【临床表现】 ①儿童多见，单侧居多。②全身结核中毒症状。③疼痛：小儿表现为夜啼、跛行，腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿。④“4”字试验、托马斯征、髋关节过伸试验阳性。
【影像学表现】 两侧同时行X线摄片比较：早期有局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏病灶；后期可出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失，病理性后脱位。
【治疗】
1．全身治疗 抗结核药治疗维持2年。
2．局部治疗 皮肤牵引，髋“人”字形石膏固定，单纯滑膜结核可向关节腔内注射抗结核药。
3．手术治疗 髋关节滑膜切除术、彻底的病灶清除术、髋关节融合术、关节置换术。
历年考点串讲
近十年共考18题，其中骨髓炎考9题，脊柱结核考6题，髋关节结核考3题。主要为A1、A2型题。出题的重点在骨髓炎的常见致病菌、临床表现、诊断、治疗原则以及骨与关节结核的临床表现、治疗原则及其常见部位。为常考考点，题量在2～4题。常考的细节有：
1．急性血源性骨髓炎：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病。
2．早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是局部分层穿刺。
3．急性血源性骨髓炎临床表现早期只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反应可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。
4．慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是：皮肤有窦道并见死骨排出。
5．骨与关节结核好发于儿童与青少年，原发病灶为肺结核或消化道结核，好发部位是脊柱，其次是膝关节、骶关节与肘关节。
6．脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。部分不能耐受手术者可做非手术治疗，待情况好转时再争取手术。
7．髋关节结核起病缓慢，有低热、乏力、消瘦等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。
8．髋关节结核的早期X线征象为局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨；严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。
9．抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应做皮肤牵引。畸形矫正后上髋人字形石膏3个月。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物。有寒性脓肿形成时宜做彻底的病灶清除术，术后髋人字形石膏固定3周。有慢性窦道形成者亦需手术，有混合感染者一般主张同时做髋关节融合手术。
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