冠状动脉复杂病变的介入技巧及器械选择

一、完全闭塞病变

冠状动脉完全闭塞病变，根据闭塞的时间，可分为急性完全闭塞和慢性完全闭塞。此处内容主要指慢性完全闭塞病变（CTO）。CTO是指冠状动脉100%闭塞超过3个月的病变，其组织成分多为粥样硬化斑块、血栓、纤维化、钙化组织。开通CTO意义在于：改善长期预后和左心室功能，缓解心绞痛症状，减少CABG手术和MACE率；10年生存率提高10%左右。

在PCI中，CTO仍是“瓶颈”和“最后堡垒”，具有相当的难度和挑战；因此，介入技巧的综合运用和恰当的器械选择是提高成功率的关键。

第一，高质量冠脉造影和辅助手段的综合应用，充分评估病变。

第二，详细病史+充分的实验室及辅助检查，充分评估病人（低、中、高危）。

第三，导管室备齐所需器械、设备和人员（必要时需外科医师），充分术前准备。

第四，各种介入技术技巧的综合运用配合恰当的器械选择，熟练和自信的术中操作。

第五，要懂得何时结束手术，体面的终止操作。

具体的操作技巧和器械选择如下。

（一）指引导管的选择

要选择指引导管的弯曲与左主干或右冠近段解剖结构吻合，同轴性好，内腔大，支撑力强的指引导管。指引导管选定后，通常要配以微导管或OTW球囊。一般情况下6F EBU，XB，XBLAD，XBRCA，AL等指引导管能完成任务，但如需双微导管，双OTW球囊，微导管+OTW球囊，6F指引导管难以胜任，应选择7F。

（二）导丝的通过

CTO的介入治疗，最为关键的在于导丝的通过。所以，其介入治疗技术是基于导丝的各种操作技术的。根据导丝操作的方向性，基本上可以分为两大类技术，即前向导丝技术和逆向导丝技术。使用频率最高的，作为术者首选的技术为前向导丝技术。

（三）前向导丝技术

1.导丝的选择　强调以病变特点为依据。缠绕型导丝头端硬度大，支撑力强，穿过病变的能力强，触觉反馈好，这类导丝应用较多。如Miracle、Conquest等。亲水涂层导丝适用于闭塞近段纡曲，近端纤维帽不是太硬，闭塞段内的病变较松软，有微孔道者。但此类导丝触觉反馈差，易进入假腔或穿出血管外。根据近些年CTO的实践经验，认为CTO病变有微孔道者多见，故选导丝的顺序倾向于先尝试亲水导丝如pilot 50～150、PT、MS等，如不能通过病变，再从中等硬度非亲水导丝试起，如从Miracle 3～12，Conquest等。

2.导丝操作的基本技巧　一般要做双弯，第二弯以20°～30°为宜，一般会用到双导丝（一亲水一非亲水），通常需要微导管或OTW球囊支撑。导丝操作的基本手法有“刺”（penetrating）和“钻”（drilling）及二者的结合。

3.导丝进入假腔的处置　导丝进入假腔是经常发生的事情。关键是要及时发现，操作导丝再次进入真腔。当感觉像是走在泥巴或是石头缝里面，特别是当回撤导丝亦有这种感觉时，当导丝头端不能自由“舞动”（dancing），或导丝头端不能自由进入边支，此时导丝已进入假腔。发生这种情况发生时，处置方法有以下几种。①回撤该导丝致假腔入口处以近，反复尝试入真腔；②上第二个导丝，以平行导丝技术和SeesSaw导丝技术尝试入真腔；③以STAR技术入远端血管真腔，以真-假-真方式置入支架；④终止手术，1个月后再次尝试。

4.导丝操作的主要技术　①平行导丝技术；②SeesSaw导丝技术；③STAR技术；④锚定技术；⑤边支技术。

（四）逆向导丝技术

该技术须在微导管的配合下，从至少1mm的间隔侧支由供血血管逆向通过闭塞段。由于闭塞段的远端纤维帽较松软，故不需太硬的导丝。主要包括三种技术，即逆向扩张技术、对吻导丝技术、CART技术。

1.逆向扩张技术　逆向导丝通过病变后进入前向的指引导管内，通过逆向导丝扩张病变，再从前向送入导丝到远端真腔，前向置入支架。

2.对吻导丝技术　逆向导丝未能成功进入近段真腔，进入前向导丝与逆向导丝对吻，紧抱，沿逆向导丝通过病变到达远端真腔，前向置入支架。

3.CART技术及反向CART技术　逆向导丝进入近段真腔后，前向导丝无法通过逆向导丝的路径进入远端真腔时，以小外径如1.25mm球囊逆向扩张出一条通道，前向导丝沿该通道进入远端真腔，称为CART技术。当逆向导丝进入假腔后，操作前向导丝也进入逆向导丝的假腔处，沿前向导丝扩张一条假腔通道，逆向导丝沿该假腔通道进入近段真腔，称为反向CART技术。

二、分叉病变

分叉病变属PCI中的复杂病变。如果采取单支架策略，要确保边支不能闭塞；如果采取双支架策略，操作复杂，术式多，步骤多。因此，分叉病变的PCI对术者的要求高。介入技巧的综合运用和恰当的器械选择是顺利成功的保证。

分叉病变的介入治疗主要问题在于边支的问题。要不要保护？怎样保护？要不要置入支架？如要置入支架，与主支支架的关系怎样处理？即术式问题。

首先要确定单支架策略还是双支架策略。

（一）单支架策略时的介入技巧和器械选择

单支架策略：如果边支血管直径＜2.5mm，供血范围不大，通常采用仅主支置入支架，边支保护的单支架策略。

1.导引导管的选择　通常选用6F指引导管即可，选择腔大、支撑力强、同轴性好、对左主干或右冠开口损伤小的指引导管，如EBU系列。

2.导引导丝的选择　没有特殊要求，工作导丝即可。不要选择亲水导丝，尤其是硬导丝，因其既没有必要又降低了安全性。

3.边支保护策略　在目前的临床实践中有两种边支保护策略，即jailed wire和jailed balloon。jailed wire读者可能非常熟悉，需要强调的一点个人体会是，在充分的主支支架后扩张前，最好交换钢丝，即把主支内的导丝穿支架网眼调整到边支内，把边支内的导丝调整到主支血管内，然后再进行主支支架的后扩张，以免当边支发生闭塞或非TIMI 3级血流时Rewire边支的忙乱和困难。jailed balloon技术是近2年在冠脉介入界悄然兴起的实用的、重要的、十分有效的边支保护技术。在6F指引导管内操作可顺利完成。jailed balloon技术是指在欲保护的边支内置入一球囊，近端标记置于边支血管开口，主支血管置入支架及后扩张，然后撤出边支球囊和导丝。jailed balloon技术可以确保边支血管不受影响，一旦受到影响，可即刻进行球囊扩张，保持血管开通（keep it open，KIO）。

（二）双支架策略时的介入技巧和器械选择

双支架策略：如果边支血管直径＞2.5mm，供血范围大，通常采取主支和边支血管都置入支架的双支架策略。

1.导引导管的选择　通常选用7F指引导管，选择腔大、支撑力强、同轴性好、对左主干或右冠开口损伤小的指引导管，如EBU系列。

2.导引导丝的选择　没有特殊要求，工作导丝即可。但不要选择亲水涂层导丝做jailed wire。

3.术式的选择　研究表明，无论哪种术式，主支血管的再狭窄率差别不大。关键是边支血管的问题，边支血管开口能否被支架完全覆盖是再狭窄率高低的关键所在。因此，能把边支血管开口完全覆盖的术式即是好术式，不能确保开口完全覆盖的术式不是好术式。除了确保完全覆盖边支血管开口外，还要考虑分叉近段主支内的金属负荷、边支血管Rewire的成功率等来选择术式。

（1）临床实践中常用的术式：目前选择术式主要考虑边支血管跟主支血管之间的夹角。如果夹角70°～90°，T支架术（包括改良T，TAP等）；如果夹角＜70°，选择Crush支架术（包括 reverse Crush，inverse Crush，step/balloon Crush，mini-Crush，DK mini-Crush等）、Culotte 支架术（包括 mini-Culotte，DK mini-Culotte等）；如果病变为Medina（0，1，1）型且近段主支血管直径≥2/3（MB+SB）可选择 V支架术；如果病变为Medina（1，1，1）型且近段主支血管直径≥2/3（MB+SB）可选择SKS支架术（Simultaneous Kissing Stent，SKS）。当主要考虑夹角来决定术式时，夹角70°～90°的分叉病变选择Culotte术式是不合适的，但有研究表明，此类病变选择Culotte术式优于T支架术。说明角度并不是最重要的，完全覆盖边支血管开口才是最重要的。

（2）关于分叉病变的直径分类法和直径分类法与术式选择的关系。

①直径分类法：在临床实践基础上我们总结提出了分叉病变的直径分类法。直径分类法不重视角度而重视分叉近、远段主支和边支的直径。具体定义：首先符合分叉病变的定义，该分叉病变需采取双支架策略，分叉近段主支直径用Dp表示，分叉远段主支直径用Dd表示，边支直径用Ds。如Dp≈Dd，Dp≈Ds，Dd≈Ds，Dp－Dd＜0.5mm，Dp－Ds＜0.5mm，Dd－Ds＜0.5mm，则称为直径分类法1型（ZJ1）；如Dp≈Dd，Dp＞Ds，Dd＞Ds，Dp－Dd＜0.5mm，Dp－Ds＞0.5mm，Dd－Ds＞0.5mm，则称为直径分类法2型（ZJ2）；如Dp＞Dd，Dp＞Ds，Dd≈Ds，Dp－Dd＞0.5mm，Dp－Ds＞0.5mm，Dd－Ds＜0.5mm，则称为直径分类法3型（ZJ3）。

②直径分类法与术式选择的关系：ZJ1型选择DK mini-Culotte，ZJ2型选择DK mini-Crush，ZJ3型选择SKS/V术式。

三、开口病变

开口病变的定义是指距离血管开口3～5mm以内的病变。与冠状动脉其他部位的病变相比，开口病变具有更丰富的胶原纤维，往往伴有钙化，介入治疗后弹性回缩（elastic recoil）较其他部位更明显。

开口病变分为主动脉开口和非主动脉开口病变，主动脉开口病变如左主干、右冠、桥血管开口等，非主动脉开口病变如前降支开口、回旋支开口、对角支开口、钝缘支开口、后降支开口、后侧支开口病变。非主动脉开口病变实际上属于分叉病变范畴。

开口病变介入的技术要领和器械选择如下。

1.正确的体位充分暴露病变　左主干开口病变要采取头位（右头、正头、左头）暴露病变；右冠开口在LAO 45°；桥血管开口要根据所在位置，以暴露开口和主动脉壁的切线位为原则；前降支和回旋支开口的暴露以蜘蛛位最好；绝大多数情况下，LAO 20°Caudal 40°尤佳。

2.正确的指引导管　主动脉开口病变PCI时，对指引导管的要求主要是以下几点：同轴性好、支撑力弱、短头导管，如JR4，JL4 ST，必要时须有侧孔。注意不能强支撑深插。

3.正确的球囊预扩张　开口病变主张充分预扩张，而不主张直接支架术。通常选择非顺应性球囊（高压球囊）或切割球囊，选择较长球囊而不选短球囊以避免“西瓜子效应”。

4.有条件时IVUS指导　开口病变多偏心，造影判断狭窄程度有时不准确，造影判断钙化漏诊率很高，此时IVUS能给出更精准的指导，同时有助于做好充分的术前准备如旋磨（Rotablator）等，对判定术后是否要高压后扩张及扩张程度也有较大的价值。

5.180°以上的钙化时，要考虑旋磨。

6.支架选DES不选BMS　考虑到长期预后，目前主张选择药物涂层支架而不选裸支架。支架精确定位是关键，正确的体位是基础，支架突入主动脉内2mm，要考虑到所使用支架的缩短率。

7.前降支、回旋支开口病变的处理不能影响对侧。如二者夹角＞80°，用精确定位法植入前降或回旋开口支架不会影响对侧。如夹角＜80°，影响的可能性较大，角度越小，影响的可能性越大，这种情况下，对侧血管内应预先置入一球囊，如果支架释放后对侧开口明显受压，应行对吻。

8.处理分支开口　不能影响主支，这是基本原则，损毁了主支血管还不如不处理边支血管。有研究显示，分支开口仅用切割球囊扩张，亦可获得较好的长期预后。

9.SVG开口病变的处理　最好有远端保护装置 以免发生远端栓塞。

四、左主干病变

左主干病变，尤其是无保护左主干（ULMCA）病变的介入治疗，随着临床研究不断提供有力的循证医学证据，自2009年美国ACC/AHA的PCI指南将左主干的PCI治疗由原来的Ⅲ类推荐（禁忌证）升级为Ⅱ b B类推荐后，指南层出不穷。2010年ESC/EACTS的PCI指南将孤立的左主干或伴单支血管病变的PCI升级为Ⅱ a B推荐，2011年12月，美国ACC/AHA/SCAI共同制订了新版PCI和CABG指南，对于无保护左主干或多支血管病变，建议“心脏团队”讨论并应用syntax评分、STS评分评估PCI和CABG风险。

左主干病变分为开口、体部、远端分叉及其复合等类型。左主干病变的介入治疗，操作手法技巧和器械选择的要求更高，更严格。

（一）开口病变

1.指引导管的选择及操作　同前面讲过的主动脉开口病变的导管选择。应选择同轴性好、支撑力弱，不能强支撑、深插的短头导管，如JR4，JL4 ST等，必要时须有侧孔。要盯着压力监测，如有压力衰减、心室化等情况，不要犹豫，应立刻换成带侧孔导管，有时换成大一号导管（如6F换成7F）反倒有利。

2.导丝的选择和操作　宜选软导丝，不宜选硬导丝和亲水导丝，普通工作导丝即可，如Runthrough、BMW等。通过病变时不应有阻力，尤其是较大阻力；如确有阻力，应调整指引导管，重新尝试，切不可盲目用力推送导丝，以免夹层造成灾难性后果。如90%以上的狭窄，推荐带着球囊送导丝，以增加操作速度，减少缺血时间，减少恶性事件发生。

3.球囊的选择和操作　主张充分预扩张，而不主张直接支架术。通常选择非顺应性球囊（高压球囊）或切割球囊，选择较长球囊而不选短球囊以避免“西瓜子效应”。操作速度要快，尽可能减少缺血时间。如见到扩张效果不好或有明显的弹性回缩，尽早换用切割球囊。

4.支架的选择　支架的选择有些难度，关键是选择多大直径，因为没有参考血管。如导管室有IVUS，就不要犹豫，在IVUS指导下是最精准的。支架释放时要在头位定位，以开口下缘为准，突出开口外2mm，命名压释放。有IVUS的导管室可以在IVUS后决定是否高压后扩张，如没有IVUS，可采取常规后扩张策略。

5.辅助器械的选择　包括IVUS，切割球囊（非明显钙化），旋磨（明显钙化），IABP等。

（二）体部病变

左主干体部病变相对简单，在介入技巧及器械选择方面与开口病变相比没有太特殊之处。只是当主干较短时，所选择的指引导管不宜深插主干，以免给支架定位和释放带来不便。

（三）远端分叉

1.指引导管的选择　没有太特殊之处，强调的是如考虑双支架术，要选用7F指引导管。

2.导丝的选择　工作导丝即可。在双支架术rewire困难时，可考虑亲水导丝或硬导丝。

3.球囊的选择　没有特殊之处，选择单支架术时，强调注意应用Jailed balloon技术。

4.支架的选择　没有特殊之处。强调的是在选择双支架术时的术式选择，除了有特殊适应证的V和SKS支架术，其他术式间至今没有头对头的研究对比其优劣。T支架术（包括改良T，TAP等）；Crush支架术（包括 reverse Crush，inverse Crush，step/balloon Crush，mini-Crush，DK mini-Crush等）；Culotte 支架术（包括 mini-Culotte，DK mini-Culotte等）；根据术者的喜好和经验，都可以采用，但必须要注意以完全覆盖LAD或LCX开口为原则。

5.辅助器械的选择　包括IVUS，切割球囊（非明显钙化），旋磨（明显钙化），IABP等。

五、钙化病变

冠脉造影发现15%的冠状动脉病变有不同程度的钙化，IVUS检查却发现血管钙化阳性率达85%。中～重度钙化病变是导致PCI手术失败和血管急性闭塞的主要危险因素。

介入技术和器械选择如下。

1.指引导管　严重钙化病变PCI成功的关键是选择能够提供最好支持力的指引导管，如Amplatz、XB、EBU、XBLAD、XBRCA等。

2.导丝　选择尖端亲水涂层导丝有利于通过钙化病变，选择支持力强的导丝可帮助球囊和支架顺利通过病变，如Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Stabilizer。Supersoft、ATW导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS导丝和Rinato等系列导丝。对于严重钙化病变，导引导丝不能顺利通过时，“伙伴”导丝技术是常用到的一种方法。“伙伴”导丝技术（“buddy”wire technique，BWT）是在PCI过程中，沿着放置好的第一根冠状动脉导丝（亲水或非亲水涂层导丝），再放入第二根导丝（非亲水涂层导丝），这样能稳定指引导管，帮助球囊和支架通过病变。双球囊技术及锚定技术也常用于球囊无法通过的严重钙化病变。

3.球囊　选择外径小、推送杆推送力好的球囊。

4.支架　选择闭环、辐射张力和金属覆盖率好的支架可得到更理想的扩张，同时血栓率、再狭窄率低。

5.旋磨　对不易通过和不易扩张的病变，采用旋磨后扩张，然后置入支架的技术。依据血管直径，由小号到大号递增，最大旋磨头直径应当小于血管直径的75%，但目前多选用1.5mm旋磨头，其后用球囊适当高压预扩张，最后置入支架。

6.切割球囊技术　仅对于轻中度钙化病变，普通球囊难以扩张的病变，在置入支架前进行预扩张，而对于严重钙化病变仍建议旋磨治疗。

六、扭曲成角病变

扭曲成角病变是介入治疗的难点，置入支架困难，其介入治疗急性期并发症和术后再狭窄发生率增高，尤其是对老年、糖尿病患者。

介入技术和器械选择如下。

1.选择超支持的导引导管，可深插的更好，如Amplatz、XB、EBU、XBLAD、XBRCA等。

2.选择超支持的导引导丝或采用辅助导丝技术，该类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性、通过性和顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力和强的支持力，以使球囊、支架能够顺利到达病变处。该类病变可选用如Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Stabilizer Supersoft、ATW导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS导丝和Rinato等系列导丝。

3.预扩球囊　要用柔软和跟随性好的较长球囊进行低压力扩张。

4.支架　如果一个支架不能完全覆盖纡曲病变，那选择多个较小的支架，避免支架的衔接处位于纡曲处，尽量选择柔软性较好的支架，如Firebird、Xience V等支架。

5.中至重度成角是DCA的相对禁忌证，因为有可能引起穿孔。而＜30°的病变可以进行DCA治疗。

七、弥漫性改变长病变

弥漫性改变长病变是指造影方法测量＞20mm的病变，这类病变远端血管径较小，不是CABG较好的适应证，目前长弥漫性病变置入长支架成功率显著提高，有报道再狭窄率并不高。有资料显示，冠状动脉长弥漫性病变置入药物涂层长支架，可获得良好的影像学结果。

介入技术和器械选择如下。

1.指引导管　要求选择支撑力较强的指引导管，如Amplatz L1、XB、EBU等。对右冠脉远端弥漫长病变通过深置指引导管（deep sitting）以主动增强后坐力，可取得满意效果。PTCA和支架术应选择5F～7F内径，旋磨术选择7F～8F内径。指引导管尖端形态的选择与常规PTCA相同。

2.导丝　选择尖端较软、但支撑力较好的导丝，使用双导丝增加支撑力也取得了良好效果。

3.球囊　选择比病变长度略长的长球囊扩张病变，以防止病变两端撕裂，并可减少扩张次数。对弯曲血管可选择比参考血管直径小0.5mm的球囊，即参考血管直径：球囊直径为1∶0.8～1∶0.9；而对走行较直的血管，可选择1∶1的球囊进行扩张。

4.支架　各种型号的支架均能用于长病变，但病变段纡曲、处于血管弯曲处或远端时，则宜选用支架未释放前外形较小且顺应性好、支架球囊杆部推送力较强的支架。如拟用单个支架，则长度选择以能覆盖病变全长（包括病变的“肩部”）为原则。对弥漫性长病变两端血管径有明确差别者，可分别放置不同直径的多个支架连接。支架直径的选择原则应与参考血管直径呈1∶1比例。近年临床采用DES治疗长病变取得了较为满意的疗效。

八、小血管病变

小血管病变是指通过定量冠状动脉造影确定的参照血管直径＜3mm的病变。但目前没有统一的定义，从治疗策略和疗效上考虑，倾向于将≤2.5mm的血管定义为“小血管”。在某些情况下，冠状动脉造影显示的是小血管，但如果用IVUS测量则可能显示为大血管伴弥漫性病变。小血管病变多见于女性，糖尿病患者，大部分比较复杂，多表现为硬斑块，血管腔小，往往伴随长的病变。

介入技术和器械选择如下。

1.指引导管　小血管病变管腔小易造成嵌顿（尤其是LM及RCA口部血管直径较小时），最好选择5F～6F指引导管，必要时带侧孔，以保证其同轴性和支撑力。

2.导丝　小血管内操作导丝难度较大，因此，导丝尖端应做成短的J形弯头以适应较小血管腔，另外，应选用头端较软、杆段较硬的导丝（如ATW，WHISPER，PILOT50～100），导丝的头端较软不易损伤血管，而导丝杆部支撑力好有助于支架推送到位。

3.球囊　由于小血管管径较小，导丝和血管壁之间存在更多的摩擦，使球囊经过冠脉血管和穿过病变部位更困难，应选用外形小、推进性好的球囊，以利于通过病变。使用非顺应性球囊或顺应性较小的球囊，球囊与血管直径的比例为1∶1。小血管病变常合并纤维化和钙化，需要较高压力扩张，故应选用非顺应性或顺应性小的耐高压球囊（如QUANTUM等），以免扩张时发生内膜撕裂和急性闭塞。小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段分次扩张，如病情许可，球囊扩张时间尽量长。如高压扩张后病变不能被扩张而又无夹层出现，则应考虑实施旋磨术。关于所选球囊直径，理论上应根据IVUS结果1∶1选择，盲目选择较大的球囊会增加撕裂及急性闭塞的概率。

4.支架　对于球囊15atm扩张仍不充分者不宜放置支架，以防止支架释放不全。主张应用DES以降低再狭窄率。所选支架直径应以支架：血管直径比1∶1为宜。应选用柔顺性好，通过力强的支架。对小血管病变支架置入后远端有较大残余狭窄及撕裂的病人，可于支架以远选用1∶1球囊长时间低压力扩张，如首枚支架选用DES则第2枚支架亦应选用同种（型号可不同）的DES。支架置入术后应多角度造影，以确认支架两端是否有残余狭窄及撕裂。

九、CABG的桥血管病变

冠状动脉搭桥手术目前是国际公认处理多支复杂冠脉病变最为成熟的治疗方法。此项术式经历了微创化、全动脉化、心脏不停跳、机器人辅助、杂交等技术革新，手术预后显著改进。尽管如此，冠状动脉搭桥手术始终存在一个隐患——桥血管退化并闭塞。临床中最常用到的血管桥是大隐静脉，有统计认为，大隐静脉桥血管生存年限＜10年，50%的桥血管至少存在一处明显狭窄，完全闭塞的发生率高达40%。静脉桥血管病变在术后1年就可以出现，早期每年闭塞发生率达2.1%。动脉桥血管虽较静脉桥血管可显著降低闭塞性发生率，但是其结果仍然不容乐观。在一项平均随访时间565d的研究中显示内乳动脉桥闭塞发生率4.8%，桡动脉桥则高达33.7%。

由于再次CABG的风险极大，因此，PCI成为处理桥血管病变，特别是静脉桥血管病变（SVG）的主要手段。文献报道，二次CABG围术期的病死率高达3%～7%，心肌梗死发生率3%～11%。尽管PCI领域已经取得了飞速进展，尤其是药物洗脱支架（DES）和远端保护装置的应用使患者的预后明显改善，然而，处理这种松脆易碎的SVG退行性病变依然充满风险。目前，介入术后的再狭窄、术中远端血栓栓塞以及非介入部位病变的持续进展依然是SVG病变介入治疗中面临的主要挑战。DES的出现使SVG病变的再狭窄率明显降低，是处理SVG病变的首选手段。血栓保护装置的应用是SVG介入治疗中巨大的飞跃，大量研究已经证实血栓保护装置的应用可以明显降低SVG病变无复流和MACE的发生。然而，即使同时应用DES和血栓保护装置两种手段，SVG病变PCI术后MACE的发生率仍然明显高于自身血管病变，非靶病变的持续进展则是SVG病变远期预后不良的主要因素。未来，既能有效抑制平滑肌细胞增殖、又能阻止斑块突入管腔的DES，外径更小、操作更简便、更安全有效的血栓保护装置等均是SVG介入领域的发展方向。

（张　健　王世宏）