【适应证】
1.桡动脉搏动较好、走行直。
2.Allen试验阳性（图1-4-1）。操作方法如下。
（1）双手手指同时压迫桡、尺动脉。
（2）患者用力反复握拳和张开至手掌颜色变白。
（3）停止压迫尺动脉，持续压迫桡动脉，如手掌颜色在10s内恢复，表明尺、桡动脉侧支循环良好，提示Allen试验阳性。
3.既往无桡动脉及锁骨下动脉变异或闭塞史。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）Allen试验阴性。
（2）桡动脉搏动很弱或无搏动。
（3）桡动脉—静脉短路。
（4）桡动脉阻塞、严重纡曲或变异。
2.相对禁忌证
（1）桡动脉搏动差，脉搏较细。
（2）桡动脉、锁骨下动脉或无名动脉纡曲。
（3）主动脉严重扩张。
（4）身材矮小、肥胖的老年女性。
（6）CABG术后，桥血管病变。
（7）须8F以上指引导管才能完成的PCI。
（8）CTO病变，须再送入一根造影导管同时行冠状动脉造影。
（9）桡动脉作为搭桥或透析用血管。
图1-4-1 Allen试验
【应用解剖】
桡动脉起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，是肱动脉的末级分支，位置表浅，管径较小，搏动易触到。在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡、尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血，约10%的患者侧支循环不全（图1-4-2）。
图1-4-2 桡动脉解剖
【术前准备】
1.术前签署知情同意书。
2.备皮。
3.消毒辅料包。
4.药物：利多卡因注射液、硝酸甘油注射液、维拉帕米注射液、地尔硫
注射液、肝素注射液。
5.器械 留置穿刺针套件（空心针如Cordis公司生产，套管针如Turmo公司生产）（图1-4-3）。
图1-4-3 Terumo公司产套管穿刺针
【手术操作】
1.体位 患者平卧位，手臂自然外伸、外展（约70°），掌心向上置于臂托，腕部可适当垫起背屈，充分显露穿刺部位。
2.消毒范围 自肘关节上15～20cm至手掌。
3.穿刺位置
（1）选取搏动明显，血管走行较直的穿刺点。建议选择距腕横纹2～3cm（距桡骨茎突1cm）动脉搏动明显处。如穿刺不成功，可向近心段选择新穿刺点。
（2）如选择腕横纹附近，虽搏动可能最强，但因血管分支较多，易穿刺入分支血管，导丝不易送入。
4.局部麻醉 用1%利多卡因（1～2ml）于穿刺点局部浸润麻醉，避免损伤血管，不要注射过多药液，以免影响对桡动脉的触摸。建议于穿刺成功送入导丝后再次加强麻醉。
5.穿刺技巧
（1）非透壁法（以Cordis空心针为例）：确定桡动脉走向，选择合适穿刺点，30°～45°，缓慢进针。避免穿透血管壁，当出现回血，固定穿刺针，送入导丝。Cordis导丝较硬，易穿透血管壁，如感阻力，立即停止。如首次进导丝遇阻，则继续进针，若回血较前明显，可尝试再次进导丝。若回血消失，表明已穿透血管，缓慢退针，待回血较为充分，再次尝试进导丝。有时穿刺后未见回血，需排除穿刺针血栓阻塞可能。
（2）透壁法（以Turmo套管针为例）：穿刺针见到回血可再稍进少许，后拔出针芯，缓慢退套管，可见动脉血喷出，固定套管，送入导丝，一般均能成功。如穿刺后未见回血，不必急于撤针，有可能已穿透血管，可尝试缓慢退针，如见回血，则再次进针少许后拔出针芯缓退针套；如退到皮下仍未见回血，则换角度再行穿刺。
6.导丝置入技巧 导丝须无阻力送入，有阻力可能为穿刺针或套管滑出血管，或进入分支血管、静脉。如遇阻力应透视下操作，特别是初学者可全程透视操作。有时针尾可见动脉血喷涌，但导丝不能顺利插入，可能为针尖位置欠佳，如一半腔内，一半腔外，或针面顶在血管壁上，可缓慢进针或退针，左右旋转穿刺针，同时轻柔地用导丝试探，直至毫无阻力的将导丝顺利插入30cm以上或尺骨鹰嘴水平以上。如仍有困难，可将导丝头端制成小“J”形，以利调整导丝的方向。导丝进入皮下或桡动脉内膜下时往往阻力很小，可感到一种轻微的磨砂感。
7.鞘管置入技巧 建议置入鞘管前，在穿刺部位补充麻醉，并做2～4mm皮肤切口（平行导丝方向）以减少鞘管送入阻力，不要太深，以免损伤动脉。沿导丝尾端送入鞘管，待导丝从鞘管尾端外露后再将鞘管送入血管。如送鞘管受阻，需排除切口过小、血管痉挛、进入静脉、分支血管、血管纡曲、异常等，可推注少许稀释的造影剂观察。
8.肝素推注方法
（1）经鞘管注入3000U肝素和200μg硝酸甘油。
（2）“鸡尾酒”（即3000U肝素、2.5mg维拉帕米和200μg硝酸甘油的混合液）。
9.桡动脉痉挛预防及处理
（1）预防：术前给予一定的镇静药，如安定。穿刺成功后经动脉鞘注射0.2～0.4mg硝酸甘油和维拉帕米（作用时间长）2.5～5mg。选用亲水涂层，头端塑型导丝，血管纡曲的留置260cm长导丝交换导管。
（2）处理：如出现痉挛，可尝试让患者深呼吸、咳嗽，静脉滴注维拉帕米注射液、硝酸甘油注射液。必要时将穿刺点向近心端移动1～2cm穿刺。
10.鞘管拔除 冠脉造影或治疗术后均可即刻拔除动脉鞘管。
（1）拔鞘管后可直接加压包扎，厚折叠纱布覆盖伤口，为减轻对静脉系统压迫，在手腕背侧加垫厚折叠纱布。
（2）止血加压时间为冠脉造影术后2～4h，介入治疗术后4～6h。
（3）如用加压器具压迫止血，注意时间不能过长，且力度应适当，否则可增高桡动脉闭塞发生率。
【并发症及处理】
1.穿刺部位出血 桡动脉压迫解除后肿胀加重，表明穿刺部位出血，应再次加压包扎，2h后再次检查。如出血较多应暂停抗凝药物。皮下出血一般可于2～4周自行吸收，必要时可予理疗促进血肿吸收。
2.血管痉挛 发生率5%～30%。穿刺应争取一次穿刺成功，如穿刺失败，休息数分钟后，待痉挛缓解后再行穿刺。置入鞘管后向桡动脉内注射硝酸甘油和维拉帕米、地尔硫
以缓解痉挛。
3.桡动脉闭塞 因桡动脉较细，穿刺时对血管损伤较大，如果术后压迫过紧，易导致桡动脉闭塞。应早发现，早干预，可尝试压迫尺动脉以增加桡动脉血流。无症状性桡动脉闭塞发生率为6%～10%，其中60%能自发再通。
4.骨筋膜室综合征 为桡动脉穿刺中最严重的并发症。表现为肢体疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛（早期诊断的重要依据）、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。要求做到早诊断、早治疗。一旦确诊要求及时（6h内）切开深筋膜，彻底减压。
（华 宁 唐发宽）
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