口腔黏膜反复出现透明疱疹

本节热门考点

1．口腔单纯疱疹是HSV-1病毒感染，好发于6个月至2岁儿童，复发多见于成年人，常表现为复发性唇疱疹。口腔单纯疱疹需要与疱疹样口疮、三叉神经痛等疾病鉴别。该病治疗主要是抗病毒。

2．带状疱疹病原体是水痘-带状病毒，此病典型临床表现是病损延神经分布，可形成顽固疹后神经痛，掌握其典型临床表现可与其他疾病相鉴别。

3．球菌性口炎又称假膜性口炎，主要致病菌是各种球菌，典型临床表现为口腔黏膜的表面覆盖的一层灰白色或黄褐色假膜。

4．口腔念珠菌病的病理表现增厚的不全角化，PAS染色可见菌丝。常考的临床病型是雪口病，常见于儿童，治疗以2%～4%的碳酸氢钠为主。

一、口腔单纯疱疹

1．病因　单纯疱疹病毒HSV-1感染。

2．临床表现

（1）原发性疱疹性口炎：最常见的由1型单纯疱疹病毒引起的口腔病损。特点：6岁以下儿童多见，6个月至2岁为多。

①前驱期：潜伏期4～7d，以后出现发热、头痛、乏力，颌下及颈部淋巴结肿大，患儿啼哭拒食，1～2d口腔黏膜广泛水肿。

②水疱期：口腔黏膜成簇的水疱，邻近乳磨牙和上腭部位更明显，壁薄，破溃后形成浅表溃疡。

③糜烂期：大面积糜烂，继发感染形成黄色假膜。

④愈合期：缩小愈合，病程7～10d。血清中病毒抗体14～21d最高。

（2）复发性疱疹性口炎

①特点：成年人多见，30%～50%原发病例可复发；复发部位在口唇，邻近原发部位。

②病程：前驱阶段（疲乏不适，区域灼痛、痒）；水疱阶段（10h内出现，持续到24h）；糜烂结痂（病程10d，间隔数月）。

3．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：根据临床表现和辅助诊断（形态学诊断、免疫学检查、病毒分离、基因诊断）可确诊。

（2）鉴别诊断

①口炎型口疮（疱疹样口疮）：鉴别见表19-1。

表19-1急性疱疹性龈口炎与疱疹样口疮鉴别

②三叉神经带状疱疹：水疱较大，沿三叉神经分支排列，不超过中线，愈后不复发。

③手足口病：柯萨奇A16病毒引起，口腔黏膜、手掌、足底均出现水疱斑疹。

④疱疹性咽峡炎：柯萨奇A4病毒引起，病损只在口腔后面（软腭、腭垂、扁桃体）。

⑤多形性红斑：口腔黏膜广泛糜烂（弥散性龈炎少见）；皮肤见靶形或虹膜状红斑。

4．治疗

（1）抗病毒药物（阿昔洛韦、利巴韦林、干扰素、免疫球蛋白）。

（2）免疫调节剂：用于复发严重、频繁者。胸腺素、环氧化酶抑制药。

（3）局部用药（0.1%～0.2%氯己定含漱液、含片、散剂）。注意：肾上腺皮质类固醇全身应用会导致病毒感染扩散。

（4）物理疗法。

（5）对症和支持疗法。

（6）中医中药治疗。

二、带状疱疹

1．病因　水痘-带状疱疹病毒，感染后获得不全名义，病毒潜伏于脊髓神经后根神经节或三叉神经节内，当免疫力低下时诱发带状疱疹。此病特点是①神经分部；②顽固的疹后神经痛。

2．临床表现　夏秋季发病率高。常见为胸腹或腰部带状疱疹（70%），其次为三叉神经带状疱疹（30%）。病毒可潜伏在脊髓神经后根神经节或三叉神经节内，当机体免疫力下降时复发带状疱疹。发病前阶段常低热、乏力，发疹部位疼痛、烧灼感。疹起皮肤为红斑，数小时变水疱，融合为大疱，数日后吸收呈痂壳，1～2周脱痂，不留瘢痕。损害不过中线，老年人一般病程4～6周。

Ramsay-Hunt综合征：水痘-带状病毒侵入膝状神经节炎可出现外鼓膜疱疹，表现为耳痛、面瘫、愈后听力障碍。

疹后神经痛：老年人多见，疼痛可能持续半年以上。

3．诊断及鉴别诊断　单侧性皮肤-黏膜疱疹，沿神经分布，剧烈疼痛。与单纯疱疹、疱疹性咽峡炎鉴别。

4．治疗

（1）抗病毒治疗（阿昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素）。

（2）免疫调节药物：转移因子、西咪替丁、正常人免疫球蛋白、胸腺肽肠溶片。

（3）抗菌、消炎、镇痛治疗。

（4）局部治疗：2%～2.5%四环素液、0.1%～0.25%氯己定含漱，西瓜霜局部涂抹。

（5）中医中药治疗。

（6）物理疗法。

三、手足口病

1．病因　肠道病毒71型、柯萨奇病毒A组16型及艾柯病毒的某些血清型。

2．临床表现　发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部也可出现类似皮疹。疱疹周围又有炎性红晕，口腔黏膜出现散在疱疹，疼痛明显。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏、恶心、呕吐和头痛等症状。

3．诊断与鉴别诊断　肠道病毒特异性核酸检测阳性、分离出病毒、血清IgM抗体检测阳性、血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高四种情况之一即可在临床表现的基础上确诊。应与荨麻疹、水痘、风疹、幼儿急疹等鉴别。

4．治疗　①隔离治疗，避免交叉感染；②适当休息，饮食清淡；③对症治疗；④抗病毒药物、清热解毒中草药及维生素B、维生素C等；⑤并发症严重可静脉注射丙种球蛋白。

5．预防　加强监测，做好疫情报告。

四、球菌性口炎

1．病因　金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌。

2．临床表现　口腔黏膜充血，局部糜烂或溃疡；表面覆盖一层灰白色或黄褐色假膜，又称假膜性口炎，擦去假膜见溢血糜烂面；患者唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭。区域淋巴结肿大压痛。可伴全身症状。

3．诊断及鉴别诊断　根据临床表现，必要时可以涂片检查或细菌培养以确定病原菌。

4．治疗

（1）控制感染，消除炎症。

（2）补充维生素B1、维生素C。

（3）清热解毒中药。

（4）局部用药。

五、口腔念珠菌病

1．病因　白色念珠菌（条件性致病菌）。

2．临床表现

（1）念珠菌性口炎

①急性假膜型（鹅口疮、雪口病）：新生儿常见，占4%。出生2～8d发生，好发颊、舌、软腭和唇。初为散在色白如雪小斑点，不久融合为白色或蓝白色丝绒状斑片。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难。

②急性红斑型（萎缩型）：多见长期应用广谱抗生素成年人，又称抗生素性口炎。口腔黏膜充血糜烂、舌背乳头团块萎缩，周围舌苔增厚。自觉口干，味觉异常，疼痛及烧灼感。

③慢性肥厚型（增殖型）：可见于颊黏膜、舌背及腭部。菌丝深入黏膜内部，角化不全、棘层增厚、上皮增生、微脓肿形成，表层假膜与上皮层附着紧密，不易脱落。注意：有4%的恶变率。

④慢性红斑型（义齿性）：多为女性患者，常见上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜。黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色条索状或斑点状假膜。

（2）念珠菌性唇炎：多发于高龄患者，多发于下唇。Gansen分为糜烂型和颗粒型两类。糜烂型表现为下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑。颗粒型表现为下唇肿胀，唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒。念珠菌唇炎镜检可见芽生孢子和假菌丝。

（3）念珠菌性口角炎：两侧罹患，口角区皮肤黏膜发生皲裂，皲裂处常有糜烂和渗出，即湿性糜烂。此种以湿白糜烂为特征的真菌性口角炎，应与维生素B2缺乏症或细菌性口角炎区别。

（4）慢性黏膜皮肤念珠菌病：病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床。Wells分类分为：早发型、弥散型、内分泌型和迟发型四类。

（5）艾滋病相关性白色念珠菌病（见性传播疾病口腔表征章节）。

3．病理　增厚的不全角化上皮，其中有白色念珠菌菌丝侵入，称为上皮斑。PAS染色可见菌丝垂直地侵入角化层。固有层有大量炎细胞聚集形成微脓肿，固有层慢性炎细胞浸润。

4．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：病史、临床表现，最主要是实验室检查证实有病原菌，主要有涂片法、培养法、免疫法、活检法和基因诊断。

（2）鉴别诊断

①球菌性口炎：假膜易被擦去，遗留糜烂面有渗血，区域淋巴结肿大。

②过角化白色病变（白斑、扁平苔藓）：多为慢性病程，白色损害不能擦去。

5．治疗　局部治疗为主，伴全身治疗。

（1）局部药物治疗：①2%～4%碳酸氢钠（小苏打）溶液；②1/2000（0.05%）甲紫（龙胆紫）水溶液；③氯己定（洗必泰）0.2%溶液或1%凝胶局部涂搽；④制霉菌素；⑤咪康唑；⑥西地碘。

（2）全身抗真菌治疗：酮康唑，成人一次口服200mg，2～4周为1个疗程。肝病史患者慎用，不宜超过7～10d。

（3）增强机体免疫力：胸腺肽、转移因子。

（4）手术治疗（针对癌前损害）。

6．预防

（1）避免产房交叉感染。

（2）温开水擦拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒。

（3）儿童冬季防护口唇干裂，改正舔唇吮舌不良习惯。

（4）重视长期使用抗生素和免疫抑制药病人，患慢性消耗性疾病者。

试题精选

1．口腔念珠菌病病损区涂片直接镜检可见

A．菌丝和孢子

B．梭状杆菌和螺旋体

C．病毒水疱和包涵体

D．大量细菌及白细胞

E．分枝杆菌

2．鹅口疮的病因是

A．细菌

B．病毒

C．真菌

D．衣原体

E．立克次体

（3－4题共用备选答案）

A．Ⅰ型单纯疱疹病毒

B．草绿色链球菌

C．变形链球菌

D．白色念珠菌

E．螺旋体

3．膜性口炎的病原菌是

4．鹅口疮的病原菌是

（5－6题共用题干）

患者男，46岁。发热头痛两天。检查：右下唇黏膜充血，并有糜烂面，表面有灰白色的假膜，略高于黏膜表面，光滑致密，病变周界清楚。颏下淋巴结肿大，并有压痛。

5．根据临床表现，该病的诊断是

A．复发性口腔溃疡

B．疱疹性口炎

C．多形性渗出性红斑

D．白塞病

E．球菌性口炎

6．此病人的治疗方法错误的是

A．泼尼松口服

B．1%甲紫液涂搽

C．1%利多卡因含漱

D．2%金霉素甘油涂搽

E．青霉素肌内注射

（7－10题共用题干）

患者女，45岁。因左侧面颊部皮肤及左侧舌部黏膜发红、起疱3d，伴剧痛来诊。查体：体温38.5℃，左侧面部皮肤及左侧舌背、颊黏膜可见粟粒大小的密集成片的透明水疱，周围皮肤黏膜可见充血性红斑。化验：WBC7.8×109/L，中性62%，淋巴34%。拟诊断为带状疱疹。

7．本病例主要病变部位在

A．三叉神经第Ⅰ支

B．三叉神经第Ⅱ支

C．三叉神经第Ⅲ支

D．面神经

E．颈神经

8．带状疱疹与单纯疱疹的最主要鉴别点在于

A．病因不同

B．前驱症状不同

C．病程长短不同

D．临床表现不同

E．全身症状不同

9．本病例可发生的最严重并发症为

A．肺炎

B．脑炎

C．结膜炎

D．角膜炎

E．面瘫

10．你认为此时采取的各项治疗措施中，哪项欠合理

A．口服抗病毒药物如无环鸟苷等

B．注射聚肌胞

C．维生素B12500μg＋维生素B1100mg肌内注射隔日一次

D．皮肤病损涂炉甘石洗液

E．口腔局部封闭地塞米松＋普鲁卡因

答案：1．A　2．C　3．B　4．D　5．E　6．A　7．C　8．D　9．E　10．E