本节热门考点
1.外科手术分为急症手术、限期手术和择期手术。
2.一般准备：心理准备和生理准备（为手术后变化的适应性锻炼、输血和补液、预防感染、热量、蛋白质和维生素和胃肠道准备）。
3.术后常规处理包括术后医嘱、监测、静脉输液和引流管检查。
4.术后不适的处理：需注意疼痛和呃逆。
5.术后主要并发症：术后出血、术后发热与低体温、切口裂开、肺不张和尿路感染。
一、术前准备
（一）手术限时分类
按照手术的时限性，外科手术可分为3种。
（1）急症手术：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。
（2）限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。
（3）择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。
（二）一般准备
1.心理方面准备（含医务人员）
2.生理方面准备 病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前2周开始停止吸烟。
（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血，血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。
（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。
（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。
（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5℃）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静药，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下义齿。
（三）特殊准备
1.营养不良 营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。
2.高血压 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。有轻度或中度高血压病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。
3.心脏病 心脏病人的手术病死率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。心脏病人手术前准备的注意事项如下。
（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正。
（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血。
（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有心房颤动伴心室率增快达100次/分以上者，可给予西地兰静脉注射或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给予阿托品注射。
（4）急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
4.呼吸功能障碍 呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须在症状得到控制后方可手术。
呼吸功能不全术前准备如下。
（1）戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽。
（2）麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入。
（3）痰液黏稠，可蒸汽吸入、口服化痰药物。咳脓痰的病人，术前3～5天应用抗菌药物，并作体位引流。
（4）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。
（5）麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。
（1）肝轻度损害，不影响手术耐受力。
（2）肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术。
（3）肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术。
（4）急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。
（5）肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。
6.肾脏疾病 凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见表23-1。
表23-1 肾功能损害程度
轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。
7.肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静脉滴注，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。
8.糖尿病 病人手术耐受性差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可根据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5g葡萄糖）。
二、术后处理
（一）术后常规处理与监测
1.术后医嘱 这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施。
2.监测 常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压，肺动脉楔压及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。
3.静脉输液 术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。
4.引流管 引流的种类，吸引的压力，灌洗液及次数，引出的部位及护理也应写进医嘱。要经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应记录、观察引流物的量和性质。
（二）术后不适的处理
1.疼痛 手术后最常见的症状。麻醉消失后，即有切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛明显减轻。小手术后，口服止痛片或可待因片；大手术后1～2天，常需用哌替啶肌内注射或皮下注射止痛（婴儿禁用），必要时，间隔4～6小时重复（止痛与伤口愈合）。
2.发热
（1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。
（2）术后3～6日的发热，警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后出现的发热常见于革兰阴性杆菌感染。
（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。
3.恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。如原因不明，可以给予阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。
4.腹胀 是由胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致；如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。
处理：持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给予新斯的明肌内注射。
5.呃逆 多是暂时性，有时可为顽固性，因神经中枢或膈肌受刺激引起。
6.尿潴留 较多见。由麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。
处理：稳定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要时可行导尿术，如导出的尿液量在500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。
三、术后主要并发症
（一）手术后出血
1.原因 由止血不完善、痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制引起。
2.临床表现
（1）术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，特别在输入足够血液后，休克不好转反而加重，或好转后又恶化者。
（2）胸腔手术后，每小时引流出血液超过200ml，持续数小时（探查指征）。
（3）腹部手术后，腹腔内出血局部体征不十分明显，特别是没有放置腹腔引流者，只有严密观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。
3.预防和处理 术中严密止血，手术探查止血。
（二）切口感染
1.临床表现 Ⅰ类和Ⅱ类切口术后3～4天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热、痛。
2.处理 有效抗生素应用和理疗，如有脓肿则需切开引流。
（三）切口裂开——多见于腹部手术
1.原因 ①营养不良，愈合差。②缝合技术缺点：线细、结松、腹膜撕裂。③腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽。裂开多发生在术后1周左右。裂开分完全裂开和部分裂开两种。
2.预防 ①减张缝合；②积极处理腹胀；③帮助病人咳嗽；④加压包扎，如应用腹带。
3.处理 无菌条件下重新缝合，多采取减张缝合（切口裂开再缝合后拆线的时间是12～14天）。
（四）肺不张
1.多见于老年人、长期吸烟及患有急、慢性呼吸道感染者，常发生在胸腹部大手术后（卧床时间比较长）。
2.术后长期发热、RR和HR增快，胸部叩诊部分呈浊音或实音，听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音。继发感染时，体温升高明显，白细胞和中性粒细胞计数增加。血气分析：PO2下降和PCO2升高（通气血流比例失调）。
3.X线检查可出现典型肺不张。
肺不张的处理：①鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞；②翻身拍背，促进肺膨胀；③帮助病人咳痰或吸痰刺激；④痰液黏稠时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入或口服氯化铵等；⑤必要时作橡皮导管吸痰，仍无好转采用气管镜吸痰或气管切开术；⑥同时给予抗菌药物治疗。
（五）尿路感染
1.尿潴留是发生尿路感染的基本原因。
2.防止和及时处理尿潴留是预防的根本措施。
3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。
4.治疗。应用有效的抗菌药物、维持充分的尿量以及保持排尿通畅。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
