本节热门考点
1.直肠肛管周围脓肿：指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。易并发肛瘘，青壮年多见。宜早期切开引流。
2.直肠肛管周围脓肿诊断：主要靠穿刺抽脓。
3.治疗：早期：促进炎症消散；脓肿形成后：切开排脓。
4.肛瘘临床表现：直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管，表现为肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出；直肠指检：可触及到较硬的条索状物，沿瘘管向上可扪到硬结（即内口），亚甲蓝注射试验和探针可寻找到内口。
5.治疗：肛瘘切开术适合低位肛瘘，挂线疗法使其产生压迫性坏死，适于高位肛瘘，手术切除适于低位性肛瘘（高位肛瘘直肠环下部切除上部可持挂线）。
6.肛裂临床表现：“肛裂三联征”（溃疡裂隙、前哨痔、肥大乳头）；疼痛与便秘；便后少量出血。
7.痔的诊断主要靠肛门直肠检查。
8.痔的治疗：注射疗法；手术疗法（结扎、套扎、切除、环形切除）；其他（激光、冷冻、枯痔钉）。
9.直肠癌临床表现：梗阻时绞痛；血便、黏液脓血、变细、里急后重、与便秘交替；晚期出现肠梗阻、肠出血、肠穿孔；直肠指诊肿块。
10.手术方法及适应证：低位直肠癌（距肛门5cm以内），中位直肠癌（距肛门5～10cm），高位直肠癌（距肛门10cm以上）。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：腹膜折返以下的直肠癌、低位直肠癌、T3/T4（ⅢB/ⅢC）；直肠前切除术（Dixon手术）：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌，远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
一、解剖
（一）直肠的解剖
1.结肠 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。
2.直肠 直肠位于盆腔的后部，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠黏膜紧贴肠壁，内镜下与结肠黏膜易于区别，看不到结肠黏膜所形成的螺旋形皱襞，但在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横壁，内含环肌纤维，称为直肠瓣。
（二）肛管的解剖
肛管 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长1.5～2cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，亦称括约肌间沟。
二、肛裂
1.诊断 依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，不难作出诊断。急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔。
2.治疗 治疗急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。
三、直肠肛管周围脓肿
1.诊断 诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。
2.治疗
（1）非手术治疗：①抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴。
（2）局部理疗。
（3）口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。
（4）手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。
四、肛瘘
1.诊断 按瘘管位置高低分类。
（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。
（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。临床表现瘘管外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。
2.治疗 肛瘘不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种。
（1）堵塞法：1%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。
（2）手术治疗：原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。①瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。②挂线疗法：适用于距肛门3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。③肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。④复杂性肛瘘的手术治疗。
五、痔
1.诊断 诊断主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除Ⅰ度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。
2.治疗 治疗应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。
六、直肠癌
（一）临床表现
直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
1.直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
2.肠腔狭窄症状 癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。
3.癌肿破溃感染症状 大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
诊断直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断，准确率亦可达95%以上。
（二）诊断
1.直肠指检 简单而重要的检查方法，可发现70%左右的直肠癌。
2.大便隐血检查 是发现早期直肠癌的有效措施。
3.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取组织进行病理检查。
4.影像学检查
（1）腔内超声：可探查肿瘤浸润层次、肠周淋巴结转移情况及邻近脏器受累情况。
（2）腹部B超：判断是否存在肝转移。
（3）CT、MRI、PET/CT：评估肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况，明确术后盆腔、会阴部复发。
（三）手术方法及适应证
手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。
1.局部切除术 适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。
3.经腹直肠癌切除术（Dixon手术） 是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
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