下肢静脉血栓形成怎么康复

本节热门考点

1.周围血管疾病分类：动脉粥样硬化性外周血管疾病；血栓闭塞性脉管炎（Buerger痛）；下肢静脉疾病。

2.动脉粥样硬化性外周血管疾病临床表现：①主动脉粥样硬化：一般无特异症状，可形成主动脉瘤；最多见的是肾动脉开口以下的腹主动脉瘤（腹部搏动性肿块、股动脉搏动减弱、腹部杂音），也可形成胸主动脉瘤；一旦破裂迅速死亡。②脑动脉粥样硬化：TIA、脑血栓形成、脑出血。③肾动脉粥样硬化：肾动脉狭窄可形成顽固性高血压；肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛、少尿、发热。④四肢动脉粥样硬化：下肢多见，下肢发凉、麻木、间歇性跛行、足背动脉减弱；严重者下肢持续疼痛，完全闭塞时形成坏疽。

3.动脉粥样硬化性外周血管疾病诊断：年长患者、血脂异常、DSA显示动脉狭窄性病变，要首先考虑本病。

4.动脉粥样硬化性外周血管疾病治疗：①一般治疗：生活方式调节。②药物治疗：控制危险因素治疗，包括调脂、降压、降糖等治疗。③手术治疗：a.经皮腔内血管成形术：单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流，如能结合血管内支架的应用，可以提高远期通畅率；b.内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者；c.旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。

周围血管疾病包括：动脉粥样硬化性外周血管疾病；血栓闭塞性脉管炎；下肢静脉疾病。

一、动脉粥样硬化性外周血管疾病

（一）危险因素

多见于男性，发病年龄多在45岁以上。高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白降低是高危因素。

（二）临床表现

1.早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳萎；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。

2.肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。

（三）诊断与鉴别诊断

1.诊断　本症为全身性疾病，需做详细检查。

（1）一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。

（2）无创性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗或光电容积描记等检查可以了解患肢的血流状况。

（3）X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。

（4）动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞动脉主干的情况，对准确诊断和选择术式有重要意义。

2.鉴别诊断　表12-4。

表12-4　动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

（四）治疗

对易患因素加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响工作和生活者，可考虑手术治疗。

1.非手术治疗　主要目的为降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。

2.手术治疗　①经皮腔内血管成形术；②内膜剥脱术；③旁路转流术。

二、血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。我国各地均有发病，而以北方多见。好发于男性青壮年，女性少见。

（一）病因

病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。

（二）病理

1.病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉亦多有病变，但程度较轻。

2.病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。

3.病变常呈节段性，病变血管之间可有比较正常的血管。

4.血管壁及周围广泛纤维化，使伴行静脉和神经包围其中，形成一硬索条。

（三）临床表现和分期

本病起病隐袭，病理进展缓慢，常呈周期性发作，往往需经数年后才趋严重。病程的演变，根据肢体缺血的程度，可分为三期。

1.一期（局部缺血期）　为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象，常有游走性血栓性静脉炎。

2.二期（营养障碍期）

（1）患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。

（2）患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。

（3）趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。

3.三期（组织坏死期）

（1）除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息。

（2）若并发局部感染，可出现发热、畏寒、烦躁等全身毒血症状。

（3）肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断　血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。

诊断要点是：①绝大多数病人是青壮年男性，尤有长期大量吸烟嗜好；②肢体足背和（或）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其他肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。

2.鉴别诊断

（1）闭塞性动脉硬化症：血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，均为慢性闭塞性动脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似。但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂、冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

（2）雷诺综合征：为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，即便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。

（3）多发性大动脉炎：多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。

（4）结节性动脉周围炎：本病主要侵犯中、小动脉，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。

（5）糖尿病性坏疽：血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。

（五）治疗

血栓闭塞性脉管炎的治疗原则，主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。

1.非手术疗法

（1）一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖，勿穿硬质鞋袜，以免影响足部血循环。

（2）药物疗法：①中医中药：一些中草药，具有改善微循环，促进侧支循环形成，并有抗凝、消炎和止痛作用；②血管扩张药：应用血管舒张药物，可缓解血管痉挛和促进侧支循环；③低分子右旋糖酐：能改善微循环，防止血栓延伸，促进侧支循环形成；④去纤维蛋白治疗：可以降低纤维蛋白原和血液黏度，用于治疗动静脉血栓获得良好效果；⑤前列腺素E1：具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用。

（3）物理疗法：包括超声波、肢体负压与正负压交替疗法及高压氧。

2.手术疗法

（1）腰交感神经节切除术：腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。

（2）动脉血栓内膜剥除术：适用于股腘动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。

（3）动脉旁路移植术：应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植，使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。

（4）大网膜移植术：适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。

（5）肢体静脉动脉化：适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。

（6）截肢术：趾（指）端已有坏疽，感染已被控制，待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截趾（指）术。

三、单纯性下肢静脉曲张

（一）下肢静脉解剖和生理

1.浅静脉　下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，沿下肢内侧上行进入股总静脉，是人体最长的静脉。

2.深静脉　小腿部有胫前、胫后和腓静脉，它们汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉。

3.交通静脉　下肢深浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉，小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关。

4.静脉壁　小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，加上压力因素，浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支。

5.静脉瓣膜　下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远，由深向浅倒流。

6.血流动力学　下肢静脉血液能对抗重力向心回流，与下列因素有关：①小腿肌泵功能，是下肢静脉血回流的主要动力；②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用；③静脉瓣膜的单向关闭功能。

（二）病因

1.先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等，均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜结构不良的情况下，可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。

2.由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织，血液反流可引起静脉增长增粗，出现静脉曲张。

3.由于下肢静脉压的增高，在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加，产生色素沉着和脂质硬化。

4.大量纤维蛋白原的堆积，阻碍了毛细血管与周围组织间的交换，可导致皮肤和皮下组织的营养性改变。

（三）发病机制

1.静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达20～26.7kPa，由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持，而仅为皮下的疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁本身薄弱，因此导致静脉的增长、变粗，出现静脉曲张。

2.下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区，有大量的毛细血管增生。并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大，导致渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的大量漏出，而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降，于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘，阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了营养性变化。

（四）诊断

1.临床表现

（1）单纯性下肢静脉曲张的发生，常与职业因素有关，多见于纺织工、理发员、售货员、交通警及警卫员等经常从事站立工作者。

（2）早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。

（3）静脉曲张较重时，站立时病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀。

（4）若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。

（5）病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，可发生急性出血。

2.下肢静脉功能检查

（1）大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。

（2）小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验：除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。

（3）深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。

3.下肢静脉造影　有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。

（五）治疗

1.手术疗法　最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。

手术方法有：

①大（小）隐静脉高位结扎术：适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；②交通支结扎术：适用于大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；③大（小）隐静脉剥脱术：临床最为常用，适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，以及大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。

2.注射疗法　适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。

3.弹力袜压迫疗法　适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。

四、下肢深静脉血栓形成

（一）病因

静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态。

（二）临床表现

下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见。

（1）小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。表现小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。

（2）髂股静脉血栓形成（中央型）：左侧多见，起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤以腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发热，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生发绀、休克、甚至猝死。

（3）无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。临床表现为两者表现相加。

（三）诊断与鉴别诊断

1.诊断　一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难做出诊断。

2.辅助检查

（1）放射性核素检查：目前有核素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。能判断有无血栓形成，操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。

（2）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。

（3）电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。

（4）静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒左右。

（5）静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。

3.鉴别诊断　需与急性动脉栓塞、急性下肢弥散性淋巴管炎、淋巴水肿、因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人相鉴别。

（四）治疗原则

1.非手术疗法　适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。①卧床休息和抬高患肢：卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。②溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。③抗凝疗法：常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。④祛聚疗法：临床常用的有低分子右旋糖酐、阿司匹林和潘生丁等。⑤中药：可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛膝、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。

2.手术疗法

（1）静脉血栓取除术：适用于病期在3天以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。

（2）下腔静脉结扎或滤网成形术：适宜下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。