PAD筛查尽可能选择无创、操作方便、价格低廉的检查方法。临床上可根据患者的症状、体征对高危患者进行初步评估。如糖尿病患者主诉行走时下肢无力,大腿或小腿肌肉疼痛以及间歇性跛行,应警惕罹患PAD的可能;查体发现下肢,尤其是膝关节以下毳毛脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红常提示慢性闭塞性动脉病变,肢端皮肤溃疡、剧烈疼痛、瘀点或瘀斑、小腿腓肠肌部位压痛以及体位性水肿等提示肢端急性缺血;但由于只有10%～20%的PAD患者有间歇性跛行的症状,因此,仅根据患者的症状来判定PAD通常会导致漏诊。
目前研究表明,PAD的筛查方法包括间歇性跛行评分问卷、全面的动脉体格检查及踝肱指数(ABI)检查。
1.全面的动脉体格检查 包括听诊颈动脉、股动脉有无杂音,触摸足背动脉、胫后动脉搏动,必要时触摸腘动脉搏动等。胫前动脉、胫后动脉搏动检查以及股动脉杂音听诊对于筛查无症状性PAD可以提供有价值的信息。
以ABI<0.9为截点,与ABI相比,全面地对周围动脉踝部动脉搏动及股动脉杂音听诊的临床检查,对于诊断或排除PAD具有很高的正确性(93.8%);如果双下肢的踝部动脉搏动存在以及听诊未发现股动脉杂音,则排除PAD的特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%,再进行ABI检查似乎显得多余。因此,在临床上应将强调ABI检查更改为鼓励医务人员对患者进行全面的下肢动脉的体格检查。其具体的筛查路径见图4-1。
图4-1 糖尿病性周围动脉病变的筛查路径(通过临床动脉体格检查)
2.ABI测定 ABI具有价格低、简便、可重复性高的特点,因此,常被作为PAD筛查的工具。但ABI具有一定的局限性,如受侧支循环影响,常规静息状态下检查ABI并不能预测运动时血供,对动脉硬化、钙化患者准确性降低,不能可靠预测缺血程度。Fowkes等ABI协作组近来研究显示,ABI与患者总死亡率、心血管死亡率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件的发生率呈反向“J”形曲线关系,当ABI<1.11,患者总死亡率、心血管死亡率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件发生的危害比(hazard ratio,HR)随着ABI的降低而持续地升高;当ABI>1.40,其HRs在男性和女性患者均随着ABI的升高而升高;而ABI介于1.11～1.40时,其HRs均低于1.00,且仅有较小而无统计学差异的变化。当ABI分别为≤0.90、0.91～1.10、1.11～1.40和>1.40时,男性患者的10年总死亡率分别为46.3%、23.0%、16.7%和29.2%,心血管死亡率分别为18.7%、7.3%、4.4%和6.9%,主要心血管事件发生率分别为26.8%、12.9%、9.4%和7.2%;女性患者的10年总死亡率分别为30.1%、16.6%、13.1%和26.6%,心血管死亡率分别为12.6%、4.7%、4.1%和6.9%,主要心血管事件发生率分别为18.9%、7.3%、6.1%和5.5%。基于Fowkes等ABI协作组的研究结果,美国心血管学会和美国心脏学会将ABI值进行了校正,校正后的ABI正常参考值定义为1.00～1.40,0.91～0.99为临界状态,ABI>1.40或更高通常提示有糖尿病导致的血管硬化、动脉弹性受损,ABI≤0.90被定义为ABI异常的可接受的截点。ABI 0.71～0.90为轻度动脉病变,ABI 0.41～0.70为中度动脉病变,ABI<0.40为重度动脉病变。Hoe等研究显示,在ABI正常(0.9<ABI≤1.3)的2型糖尿病患者,平均随访27.6个月(中位随访30.0个月),结果显示,约20.7%的患者ABI明显下降,其中5%的患者ABI≤0.9。因此,建议对2型糖尿病患者应至少每年进行一次ABI筛查以早期发现PAD患者。
据文献报道,ABI的敏感性达到95%,特异性达到99%,但我们的研究发现ABI的敏感性较低,以下肢血管造影(digital subtraction angiography,DSA)为金标准,在ABI正常者,72.2%的患者存在膝下动脉闭塞,其中16.7%的肢体存在3支膝下动脉闭塞,33.3%的肢体存在2支膝下动脉闭塞;在ABI>1.3者,40%的肢体存在动脉闭塞,全部发生在膝下动脉;正如Xu等研究显示,当ABI≤0.90时,检测出血管狭窄≥50%的特异性为83.3%～99.0%,准确度为72.1%～89.2%,但敏感性低,差异很大,在15%～79%。因此,临床上对于ABI的判别应结合临床和其他的检查结果综合评价。如果临床上高度怀疑PAD而静息ABI不能得出结论,应对患者进行运动后ABI检查。让患者在坡度为10°～12°的踏车上以每小时约2英里的速度行走,当患者出现小腿症状后再次测定ABI,运动后ABI较运动前降低15%～20%时应考虑诊断PAD。如果ABI>1.40时,则ABI结果不可靠,此时应进行趾肱指数(toe brachial index,TBI)检查以明确PAD的诊断。糖尿病性周围动脉病变ABI筛查路径见图4-2。
图4-2 糖尿病性周围动脉病变ABI筛查路径
3.动脉彩色超声 动脉彩色超声是下肢动脉形态学的检查。但目前有些基层医院动脉彩色超声还仅局限于只检查股总动脉、股浅动脉及股深动脉,而不检查腘动脉及其以远的胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。糖尿病合并的周围动脉病变往往易发生在中、小动脉。如果有显示血流较好的彩色超声仪,加之有经验的B型超声医师,做出的下肢动脉彩色超声检查准确率接近下肢CT血管成像(CT angiography,CTA)的结果。彩色超声为无创伤性检查,费用较之CTA等则相对低廉。如上文所述,如果下肢症状、体征与PAD相符,但ABI≥0.9,而出现“假性高压”,此时彩色超声可以显示动脉管壁情况,如增厚、动脉硬化斑块及钙化程度,如管腔狭窄、彩色血流明显充盈缺损或动脉已经闭塞,则即可诊断PAD。
4.其他检查方法 其他有关下肢血管的检查尚包括节段性压力测定、脉搏容量记录、连续多普勒超声、踏车运动试验伴或不伴ABI检测和6分钟步行试验、双功超声、计算机断层扫描血管造影、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和下肢血管造影等。
对于通过临床症状、体征以及ABI或彩色超声筛查出的PAD患者,则需要进一步通过CTA或MRA,必要时行DSA检查以明确PAD的严重程度及病变部位,并制订相应的治疗方案。如果缺乏下肢PAD症状的临床证据或相关的心血管缺血症状,而ABI又在正常范围,此时进行价格昂贵的血管超声、CTA、MRA或DSA检查对于患者没有任何益处。
筛选和初步检查尽可能选择无创、操作方便、价格低廉的检查方法;无创检查最好同时选用两种以上的方法相互印证,以提高诊断的准确性;血管造影目前仍为金标准,但随着各种辅助检查技术的发展,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。总之,对于PAD的早期筛查,应综合考虑检查目的、准确性、可行性、费用、操作风险等因素,以便选择出合适的检查方法。
(冉兴无)
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