公正与公益原则

3.4.1　公正的含义

公正（justice），这个古老的伦理学范畴，作为一个最基本的道德原则，在西方从古希腊开始，在中国从春秋战国时代开始就被写进了社会的道德法典中。对于公正概念，人道主义和功利主义有不同的解释。道义论者认为人是平等的，因此利益分配也应等同。功利主义认为由于人的地位、功绩不同，因此应不同对待。

莱因霍尔德·尼布尔在其《道德的人与不道德的社会》中指出“社会……要实现的最高道德理想，与其说是无私，不如说是公正，社会必须以保障人们在一切生活领域中的机会平等为目的”。

莫里斯·金斯伯格认为，公正根据无偏见的普遍原则来调整人们之间的关系。……公正观的核心，就是排除独断专行，尤其是排除独断专行的权力。

总之，有一种道德理论就可能有一种公正观。概括起来说主要有下面几种不同的学说：

（1）基本权利说

它要求承认人人生来平等，人们有平等地获得他们所需的一切的权利，认为不平等是一切社会弊端产生的根源，与人类的天性相抵触。只有平等才能导致社会的和谐、和睦，保证作为整体的人类的幸福。对这一学说，撇开它的现实性不谈，如果仅仅把它当作人类的愿望和理想来看待的话，它是有其自身的合理性的。然而，用现实的眼光看，它带有很浓的乌托邦色彩。

（2）契约说

这种观点认为，凡是多数人赞成的分配方式便是好的方式、公正的方式，公众意志是判断某一事物是否可行的标准。契约说是形式主义的，它回避了人们在公正观点上的冲突。如果按契约说的观点，我们某项好的卫生政策（政策本身对社会卫生事业发展有利），如果受到不合理舆论的反对和抵制，那么就应当放弃。显然，契约说存在着极大的片面性。

（3）社会效益说

认为最能增进社会福利的方式就是纯粹的正义，判断一项决策的优劣时，其着眼点不是每一个具体的个人，而是整个社会。社会效益说有两个基本点：一是它将各类分配都作为社会发展的杠杆，以差等分配鼓励人们为社会多作贡献；二是允许不平等的现象存在。这种学说也有其缺陷，一方面，如果把社会效益推向极端，在一切方面都以机会平等代替实际上的不平等，势必造成对于个人基本权利的蔑视；另一方面，人的现实需求毕竟是多样的、多层次的，这种学说很难解决这个问题，因而由此造成的不必要的浪费是不可避免的。

我们所理解的公正是对同样需要的人同样对待，特别是在基本医疗照顾方面，应力求做到人人享有保健，并以同样的服务态度、医疗水平对待有同样医疗需要的病人，不能因为医疗以外的其他因素亲此疏彼。在稀有医疗资源分配中也应该以医疗需要为首要条件，例如，有一只尸体肾，有十个病人需要，倘若这十个病人都有成功可能，而其中一病人在短期内不进行肾移植可能死去，那么他应该首先得到。

公正原则不否认人人均有生命与健康的权利，但也不是说人人都应得到均等的医疗保健和照顾。对不同需要的病人，给予平均的医疗待遇不能说是一种公正。如果不考虑人们之间的差异，就谈不上合乎道德的行动。公正的作用，并不建立在无视差别的基础上。相反，它建立在根据差别运用一般原则的基础上，这些差别在特定场合中是恰当的和正当的。

3.4.2　公益原则

公益（public good）来自于公正。公正不仅是个人的美德，更是社会性事业的美德，它要求公平合理地对待每一社会成员。在社会性事业中，公正体现在利益或公益的分配上。公益论（the theory of public good）其实质便是如何使利益分配更合理，更符合大多数人的利益，它体现了更大意义和范围上的公正。现代医学是一个把掌握技术和医疗的专业组织起来的社会性事业，具有广泛性、长远性两个特征。所谓广泛性，指作为社会性事业的医学能对同一时期的许多人产生影响。所谓长远性，指现时期的医疗活动能影响未来几代人。因此，公益论成为现代医学伦理学不可缺少的部分。

传统医学伦理学的义务论是以医患关系为基础，以对病人负责为中心的。当医学成为社会性事业，这一理论对医疗实践中出现的道德难题就束手无策了。例如，病人需求同社会医疗资源有限的矛盾；满足病人某种需要与这种需要的不良社会后果的矛盾；医学科研中维护病人利益与发展医学科学的矛盾等。公益论要求医务人员将对病人的责任同对社会、他人、后代的责任统一起来。有人将医务人员对病人负责以外的另两个责任称为广域责任和长程责任。前者指对社会的责任，后者指对后代的责任。公益论还作为卫生政策、卫生发展战略的伦理学理论根据，它要解决稀有医疗资源如何分配，医疗资源的宏观分配如何才能合理，医疗资源如何完善等问题。

首先，现代医疗保健作为社会性事业之一，在制定卫生政策时应以公众的利益为出发点，卫生经费分配使大多数人受益，这便是公益原则所要求的。例如，我国卫生政策中的“预防为主”的方针，可以说从根本上体现了公益原则。以预防为主，一则使疾病发生下降，有利于人们健康，二则实际上使包括病人在内的人均可受益。

其次，在具体医疗实践中，公益原则要求医务人员对病人负责的同时，也应尽社会义务。从事公共卫生、预防专业的医务人员的根本义务就是维护公众的健康，这点与公益原则是一致的。

3.4.3　公正与公益原则的应用

在临床医疗中，公正原则涉及如何对待每一个病人；而从更大的范围来说，公益原则代表了绝对多数人的利益。无论是公正还是公益，涉及的核心问题均是医疗资源如何分配。

（1）医疗资源分配

现代生物医学的发展，越来越多贵重医疗设备的使用，使得医生的行为选择更多地涉及医疗资源的公正分配问题。一旦与公正、公益原则联系，医生的行为就不仅仅是个人的行为，而且也涉及社会与他人的利益。

【案例】3-10　最后一张特护病床能否给她？

古稀之年，A夫人为治疗呼吸困难住进了医院。许多年来，这已是第5次了，这一次她几乎死在医院里。她患有严重的肺气肿，感冒时只有用人工呼吸器才能保命，让她脱离呼吸器十分困难，她在加强医护病房（ICU）住了4星期。离开该病房后仍需要医护人员（主要是实习医生）的不断照顾，甚至当她看电视时都感到呼吸困难。

5个月之后，她又患了感冒，但这次实习医生B试着给她治疗，没让她回ICU，也没给她戴呼吸器。在A夫人生病的这段时间里，她的两个儿子不断地和医护人员联系，他们焦虑不安，不断地提出要求。

某日凌晨2时，实习医生B又被叫去给A夫人看病。她变得越来越倦怠无力，显然已不能呼吸，如果不用呼吸器她可能在拂晓前死去。

但是医院条例要求呼吸器只能在ICU使用，只有在那里才能得到生命支持设备及人员的配合。在ICU只有一张病床空着，病房医生喜欢空出一张床以备急诊之用。当实习医生B到ICU时，A夫人的儿子正等候着，他明白他们所要知道的问题：现在情况如何？你打算怎样做？

（2）医学科学研究

从发展医学科学，维护公众健康的角度上说，医学研究是造福千秋的事业。然而从研究操作程序上说，总是要有一些病人被作为科学研究的实验对象，也就是说总要有一些人成为科学成果发现的“手段”。如何看待科学所代表的大多数人的利益与病人受试者个体的利益，这是医学研究道德的核心问题所在。

【案例】3-11　病人的血能抽吗？

两位内科消化专业研究生，选择了胰癌早期诊断的科研项目。此课题需要在病人身上抽200毫升血做抗原测定。能否在晚期癌病人身上抽200毫升血，两位研究生发生了争执。甲认为这样做不人道，在快要死的病人身上抽血，无疑会增加病人痛苦，而且可能加速死亡，这不符合医生救死扶伤的职责。乙的观点与甲相反，认为病人为科研做点贡献也未尝不可。

在此案例中，两位医学研究生的意见到底谁是谁非？为更多人的利益发展医学科学符合医学道德准则，还是维护眼前病人的利益符合医学道德准则？