小腿腱鞘囊肿

【临床资料】

患者男，36岁。5年前发现右小腿肿物，豆粒大小，无压痛，偶觉胀痛。近3年肿物逐渐增大。

查体：右小腿内上方可触及约7cm×6cm大小肿物，质韧，活动度差，边界不清，无压痛。

【影像学检查】

1.超声　右膝关节内下方可见一6.2cm×4.5cm×2.7cm的液性暗区，边界清晰，欠规则，其内可见中强回声网状结构，未见明显血流信号。

2.MRI　右小腿中上部胫腓关节后方软组织内可见较大不规则囊性肿块，于T1WI呈低信号（图163a），于T2WI上呈高信号病灶，边界清晰，边缘光滑，信号大部均匀，其内可见片状稍低信号（图163b）。病变呈多房状，其内见多个低信号分隔。邻近肌肉受压，相邻骨质未见异常信号（图163c、d）。

图163　小腿腱鞘囊肿
小腿MRI平扫：矢状位扫描，右小腿中上部软组织内囊性肿物，于T1WI（a）呈低信号；于T2WI（b）为高信号，其内片状稍低信号（）；T2WI冠状位（c）及横轴位（d），可见肿物呈多房状，其内见多个低信号分隔，邻近肌肉受压

【诊断与鉴别诊断】

本例为青壮年男性，病史较长，软组织内有较大多房状囊性肿物，边缘光滑、清晰，邻近骨质未见异常。据此判断病变为起源于软组织的良性囊状病变，腘窝囊肿、淋巴管瘤或腱鞘囊肿。

1.腘窝囊肿　最常见，是由于液体在腘窝周围的滑囊内积聚所致，可伴有膝关节的大量积液。典型者病变位于腓肠肌内侧头和半膜肌内侧缘之间，横断面显示囊肿有一狭颈与关节腔相通。本例无膝关节积液，也未见囊肿和关节腔相通的狭颈，可除外本病。

2.淋巴管瘤　多见于儿童，根据瘤内淋巴管大小可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤。单纯性淋巴管瘤少见，肿块常较小，位于表皮和皮肤内，见于各年龄组。海绵状淋巴管瘤在皮下，位于结构紧密、难以扩展的区域，如口底、唇、舌等。囊性淋巴管瘤最多见，好发于幼儿，一半以上出生时即有。由一个单囊或多个小囊组成，内衬淋巴管内皮细胞，囊内含浆液或乳糜液。由于好发于疏松的脂肪结缔组织，肿物可相对无限制的生长。

3.腱鞘囊肿　通常沿腱鞘走行，一般较小，而不与关节腔交通。

本例术前诊断为右小腿后上部软组织内囊性肿物，考虑：①囊性淋巴管瘤；②腱鞘囊肿。

【手术记录与病理】

纵向分开比目鱼肌，可见深面胫后肌及长屈肌、趾长屈肌部分膨隆，肌纤维部分变性，钝性将胫后肌、屈肌群分开可见胫骨中上段后内侧有一个巨大囊性肿物，胫腓骨远端之间有一个小囊性肿物，分别为12cm×6cm×6cm和4cm×4cm×4cm。肿物紧贴骨面，骨面有压迹，肿物与骨膜粘连，与周围肌筋膜亦粘连，肿物表面光滑，包膜完整，质韧，无搏动性。肿物内充满果冻样黏稠液体。

病理结果：（右小腿）腱鞘囊肿。

【讨论】

腱鞘囊肿（ganglion cyst）是一种原因不明、组织来源不清，位于关节旁肌腱周围的囊肿。有学者推测可能是关节周围结缔组织黏液瘤样变性形成的多个小囊肿的融合。与滑膜的突出、组织变性和反复性创伤有关。腱鞘囊肿多见于25～45岁青壮年。好发于腕、手和足的远端指（趾）间关节，可累及邻近的关节和腱鞘。多数囊肿较小，直径一般为1.5～2.5cm，且不与关节腔交通。10%～20%的腱鞘囊肿与邻近大血管关系密切。腱鞘囊肿内壁无上皮细胞。囊肿周围可见大量的结缔组织，其内充满黏性胶状液体，主要为透明质酸和其他的黏多糖成分。发生在膝关节的病变最常发生在胫腓近侧关节附近，又称为腓神经腱鞘囊肿。它继发于关节囊、腱鞘和神经鞘的滑囊疝，疝形成后与其宿主组织分离，形成的囊肿转移到皮下，潜入肌腱之间。腱鞘囊肿在MRI T1WI上呈低信号，T2WI为高信号，有时其内含有血性液体或果冻样蛋白碎片，则在T2WI上呈中、低信号。MRI增强可显示病变不同程度强化。本例腱鞘囊肿较大，与囊性淋巴管瘤鉴别较为困难。

总之，MRI可清楚显示肿物与邻近肌肉及骨骼的关系，对判断肿物的起源有很大帮助。附着于胫腓近侧关节的囊性病变，要想到腱鞘囊肿的可能。

（田小丽　蔡跃增）