精神疾病治疗指南建立的过程与方法

精神疾病治疗指南的建立应该与其他疾病治疗指南的建立，在方法学上应该是一样的，这就是运用循证医学结论和证据、结合专家观点，根据当前治疗水平和现状，针对某一疾病指定规范化的治疗方法。

但是一个不容忽视的问题是，目前精神科的临床研究存在着诸多的问题，这些问题不可避免地影响了指南的建立。一是目前精神科临床研究数量、研究思路、课题设计等方法存在不少问题，另一方面，循证医学的方法还没有被大家所认同或接受，甚至没有被知晓。

近年来，我国精神病学研究水平有了很大的提高，特别是实验室的研究发展较快。但在发展过程中也存在若干不足，与国际水平比较还有较大差距，需要加以重视。在专业学术期刊上我国每年发表的精神病学临床研究文章较多，但质量较高、能提供可靠证据、对临床实践具有指导价值的论文不多，被多次引用的文章很少。其原因是多方面的：其一，医学本科的学生在校学习期间缺乏临床流行病学和循证医学训练，毕业后在临床工作中不能运用循证医学理论指导临床研究，以至写出的论文大多不符合规范。其二，研究生选择研究课题时较少从患者的实际需要考虑，或误认为临床研究不如实验研究易于发表，因此常倾向于选择实验研究课题。即使选择临床课题，常由于时间有限，收集的临床病例不多，致使研究质量受到影响。其三，研究生毕业后大多数随即进入临床，承担起繁忙的医疗任务，无暇顾及科研；或虽有能力，但未能充分发挥，以致论文写作和发表的不多。其四，医疗服务进入市场经济以后，医疗行政领导更多地关注医疗行为的经济效益，对研究工作较少顾及，较少提供必要的人力和物力支持，致使临床研究举步维艰。长期以来，精神病的诊断和治疗主要依靠医生的个人经验，而不是寻求可靠的临床证据。在临床工作中，长期积累的经验是可贵的，但个人的经验毕竟有限，如果不经过科学验证，很难避免主观性和片面性。

低水平重复以及非规范的临床科研设计是现在精神科临床科研的主要弊病，没有创新、走老路、“想怎么做就怎么干”的科研方法严重影响了结果的质量，得出的结论不那么可靠。有的创意很好，也有实用性，但是病例太少或者入组标准不规范，也同样影响着结果的准确性。例如2003年发表的一篇题名为“静脉滴注舒必利和电休克对木僵状态的疗效对照研究”为例（该文发表于临床精神病学杂志2003年第一期）：这是一个选题很好的课题。在临床工作中，静脉滴注舒必利常被广泛地用于治疗精神分裂症的木僵状态，并为《中国精神分裂症防治指南（试行）》所引用（见该《指南》第36页）；但这种方法的有效性和可靠性尚缺乏充分的临床证据，值得研究。其临床疗效以电抽搐疗法作对照是合理的。可是，木僵状态是一组异源性综合病征，既包括精神分裂症的紧张型和抑郁症的木僵状态，也包括心因性木僵和器质性木僵。发病机制各不相同。研究的临床样本仅25例，分组后，一组14例，另一组11例，且各含3种不同类型的木僵。每一种类型的病例就更少了。所谓“随机”分成两组，并未说明采取何种随机方法。所谓“符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本》关于木僵状态的诊断标准”，很不确切。基于设计中存在的诸多问题，其研究结果的可信程度很有限，不能作为临床证据引用，是很可惜的。可见运用科学的方法、规范的设计是相当必要的。

循证医学的方法不仅是系统评价、Meta分析，还有科研设计等方法的内容，它是特别强调如何获得证据和应用证据，例如在临床研究过程中，它就特别强调RCTs，特别是欣赏大样本、多中心的RCTs的结论。所以，循证医学是一门实在的应用学科，应用于我们精神科就是循证精神病学。

精神疾病治疗指南的建立至少应该包括以下主要内容或过程。

首先，提出需要解决的问题，也就是说目前对某一种疾病治疗的现状应该如何进行调查，发现其中存在的问题，包括某些治疗方法对病人症状、效果、预后的负面影响，从而提出对该疾病进行规范治疗的必要性。

其次，寻找或比较那些治疗方法对该病有正向的意义。这是寻求证据的过程之一，这其中就是所谓的运用循证医学的方法来寻求证据的过程，也成为循证指南。它要求采用的证据应该是等级高的证据，特别是多个RCTs的Meta结论，应该是最好的证据，这样才可以具有可信度。

再次，应该集中专家的意见和建议，既所谓专家指南，结合循证指南后达成治疗建议的共识。

最后，将必须对治疗指南在一定时间内进行再验证。这是一个求证的过程。它要求按照严格的科研设计、按照循证指南和专家指南的共识，进行再一次的研究，从中不仅可以验证指南的指导性，同时也是对指南共识的修正过程，从而形成真正的指南。