骨髓细胞形态学

一、浆细胞形态

浆细胞系B淋巴细胞经抗原刺激后转化而来，是产生免疫球蛋白的细胞。浆细胞的发育过程可分为3个阶段，即原浆细胞、幼浆细胞及成熟浆细胞（彩图1～彩图24）。

1．原浆细胞胞体12～22μm，呈椭圆形，胞质量较丰富，深蓝色，边缘更深，常呈泡沫状，多无颗粒，近核处有一淡染区，称为初浆区。胞核呈圆或椭圆形，居中或偏位，约占细胞体积的2／3以上，染色质呈颗粒状较粗，核仁1～6个，不明显。

2．幼浆细胞胞体12～16μm，呈椭圆形，胞质丰富，多呈深蓝色或蓝紫色，边缘部尤深，可见到泡沫状胞质或空泡，无颗粒或在边缘出现少数细小的嗜天青颗粒，有初浆区。胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位，占细胞的50%以上，染色质较粗密，核仁消失，或见1～2个核仁遗迹。

3．成熟浆细胞胞体8～20μm，椭圆形，胞质丰富，呈灰蓝色至紫丁香色，常有泡沫状空泡，不含颗粒或含少数颗粒，有初浆区，胞核圆或椭圆形，偏位，占细胞1／3以下，染色质粗糙成块，深染，排列呈车轮状或乌龟背状，无核仁。

二、骨髓瘤细胞形态

多发性骨髓瘤属淋巴增殖性疾患，其骨髓瘤细胞并非恶变的浆细胞，而是由骨髓瘤前提细胞分化而来，后者是与骨髓瘤细胞属同一克隆的异常B淋巴细胞，存在于骨髓、外周血。可能还有淋巴结中，并在这些部分逐渐分化成骨髓瘤细胞。

骨髓细胞形态学是诊断多发性骨髓瘤非常重要的方法之一，诊断标准是骨髓中异常的浆细胞（骨髓瘤细胞）比例增高，国内标准是骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞；国外最低标准是骨髓中异常浆细胞≥10%或组织活检证实为浆细胞。

骨髓瘤细胞在数量及形态上相差悬殊。早期病人骨髓瘤病变可呈灶性分布，故不同部位穿刺的骨髓标本，其瘤细胞的比例可有差异，少者可为5%～10%，多者可高达90%以上。一般如瘤细胞比例超过15%～20%，且具有典型的形态异常，则诊断就可确立。

骨髓瘤细胞形态学的特点：细胞大小不一，一般较大，呈明显的多形性，在涂片中分布不匀，常聚集成簇出现；细胞呈圆形、椭圆形或不规则形，形如地图样、桑葚形等。胞核圆形或椭圆形，可见分叶、折叠、花形、多核等、偏位，核染色质粗颗粒网状，有时凝集成块，但不呈车轮状排列。核仁1～2个，大而清楚。多核瘤细胞常见，一般可有2～4个，也有多至5～6个，甚至10个核以上者；胞质量丰富，呈不透明灰蓝色、或深蓝色，核周无淡染区，无颗粒或有少量嗜天青颗粒，常见小空泡。因瘤细胞分泌的免疫球蛋白不同，胞质中可能出现红色粗大包涵体（Russel小体），有时红色物质填充胞质，使胞质边缘呈火焰状（火焰状细胞），或胞质中充满大量淡蓝色小空泡（Mott细胞）或形似葡萄状的大空泡（葡萄状细胞）。

1．浆细胞在病理情况时可出现下列特点

（1）初浆：在深蓝色或蓝紫色胞质中，近核的一旁有一圆形无色或淡染区，称为初浆。它与环核带的区别在于，后者的淡染区绕胞核一周，而初浆的淡染区则在胞核一旁，或半接核、半在胞质中，或与核脱离而处于胞质的另一极，骨髓瘤细胞初浆区多数消失。

（2）浆色：一般较深，大部呈蓝色，也有红色的。构成浆细胞胞质的化学成分主要有核糖核酸与蛋白质构成的核蛋白体（嗜碱性染蓝色）和黏蛋白（嗜酸性染红色），故胞质可因二者所占比例不同而呈不等程度的红色、蓝色或紫色。有时胞质的边缘呈红色毛絮状，这是由黏蛋白所致（如火焰状细胞）。

（3）鲁塞尔体（Russel小体）：是空泡变性的一种类型，在多发性骨髓瘤、伤寒、疟疾、黑热病等病时，可见到浆细胞中有数目不等（几个到十几个）、大小不一的圆形透明物。其大小有的和无核红细胞相仿，它可能是黏蛋白的凝集物，亦称蛋白小球体。姬姆萨染色时，黏蛋白显深红色。

（4）含免疫球蛋白结晶体的浆细胞：在胞质中析出蓝色纺锤形或长方形免疫球蛋白结晶体，常把核挤到一边。见于骨髓瘤，尤多见于不分泌型骨髓瘤。

（5）奥尔小体样结晶：为由浆细胞分泌的黏液蛋白集结而成的一条条红色杆状物。这种嗜苯胺蓝小体类似奥尔小体，但过氧化物酶、苏丹黑和糖原染色，都呈阴性反应。而奥尔小体则均为阳性。

（6）颗粒：浆细胞一般无颗粒，但胞质中有时可见到清晰的嗜苯胺蓝颗粒，此种颗粒是由细胞分泌而产生的。

2．各型瘤细胞的形态特点

（1）浆细胞样骨髓瘤细胞：胞体15～30μm，椭圆形或不规则形；胞质深灰蓝色，有泡沫感，初浆区多数消失，有时见空泡，原始浆细胞无颗粒，幼浆细胞可有少数嗜苯胺蓝颗粒，有的细胞周边嵌有红色丝状物，偶有红色圆形小体，2～3μm，称为Russell小体胞；核圆或椭圆形，偏位，深紫红色，染色质呈粗索网状；核仁1个核仁或大或小，直径为2～5μm，有的不甚清楚。

（2）组织细胞样骨髓瘤细胞：胞体大，25～30μm，圆或椭圆形，外形与组织细胞相似；胞质量中等或较少，可见细小粉红色颗粒，周边呈撕扯状；胞核圆或卵圆形，染色质粗块网状或粗索网状；常有一个明显的核仁。

（3）淋巴样骨髓瘤细胞：多见于IgM型多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症。胞体小，似大淋巴细胞样，12～15μm，圆形；胞质量较少，浅蓝色，可见细小颗粒；胞核稍偏心，染色质呈网索状；核仁有或无。

（4）小原浆细胞：多见于非分泌型多发性骨髓瘤。胞体小，10～15μm，外形与原始红细胞极为相似；胞质深蓝，有轻度泡沫感，量少，无颗粒；胞核圆，居中，染色质较细致呈细网索状；常有一个清晰的核仁。

（5）双核或多核骨髓瘤细胞：在多发性骨髓瘤易见，对诊断有重要参考价值。胞体巨大，40～50μm，圆或椭圆形；胞质与上述细胞相同；胞核及染色质和上述细胞相同，核仁0～1个。

（6）火焰状骨髓瘤细胞：以IgA型多发性骨髓瘤为多见。胞体15～30μm，圆或椭圆形，周边不规整，似罗裙状；胞质最多，淡灰蓝色夹杂黏丝状粉尘物，近周边部加浓，散在少许红色小颗粒，因其胞质特点似火焰状，故而得名。目前已证明粉尘物质系大分子高糖聚合体，不易排出，致贮存于内质网中，使其高度扩张，而成火焰状或贮存细胞；胞核圆而小，多偏心或居中；核仁可有1～2个。

（7）Mott细胞（桑葚形浆细胞）：是空泡变性的一种类型。胞体较小，12～25μm，胞质可见数目较多、体积较小、大小相近的圆形空泡状透明体，其大小为2～3μm。它可能是核蛋白体的凝集物，常在染色时被溶解而形成空泡。浆内只看到嗜碱性物质的细丝，而形成泡沫样浆。姬姆萨染色时，通常染淡蓝色（溶解时显白色），有时呈蓝色（核蛋白体）或紫蓝色，胞核圆而小，多偏心或居中；核仁0～1个。

（8）葡萄状浆细胞：染蓝色的大空泡，常把核挤到一边，是核蛋白在体内合成异常免疫球蛋白致使内质网扩张，在细胞内形成的空泡。此细胞最多见于IgG型骨髓瘤，IgA型骨髓瘤次之，IgD型骨髓瘤少见。

由于骨髓瘤细胞常成局灶性增生，或有时由于穿刺等原因造成骨髓稀释，以致骨髓瘤细胞比例减低，所以应多次、多部位穿刺检查。当临床表现和其他检查都符合MM而骨髓瘤细胞比例不够诊断标准时，不应轻易否定MM，由于在骨髓涂片中，骨髓瘤细胞常成堆分布，且在片尾及边缘部多见，因此在分类计数时应注意观察这些部位。红细胞呈缗钱状排列并非MM的特异性表现，在多种疾病都可以出现，但当骨髓或血片中有此现象时，仍可为诊断MM提供线索。

三、骨髓瘤细胞与正常浆细胞、肿瘤细胞的区别

出现骨髓瘤细胞是临床重要诊断依据之一，故正确区分骨髓瘤细胞和正常浆细胞，对MM的诊断具有重大的意义，特别是骨髓瘤的成熟型瘤细胞与浆细胞的形态学观察与鉴别（表3-1）。

表3-1　骨髓瘤的成熟型瘤细胞与浆细胞的形态学观察与鉴别

MM的细胞形态学特点是骨髓中异常浆细胞比例增多，所以在诊断MM时要注意与引起浆细胞增多的其他疾病的鉴别，如慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可引起反应性浆细胞增多症（RP）、原发性巨球蛋白血症（WM）、意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）等，这些疾病浆细胞比例一般＜10%，且多为正常成熟浆细胞，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。但当某些骨髓瘤细胞为淋巴样型、不规则型时，要注意与淋巴瘤细胞和骨髓转移性肿瘤细胞的区别（表3-2），由于骨髓瘤细胞和肿瘤细胞都有成堆分布的特点，且形态又都不规则，在细胞形态学上有时相似，单纯从细胞形态不易明确区分，需紧密结合临床表现和其他检查，如影像学、生化检查、细胞免疫分型等，这样才能对MM作出及时、准确的诊断。

表3-2　骨髓瘤细胞与骨髓转移癌细胞的鉴别

四、骨髓涂片与骨髓活检

骨髓瘤细胞的有无是临床重要诊断依据之一，由于骨髓瘤细胞在骨髓中往往呈斑块状灶性分布，而不是弥漫性浸润，由于骨髓瘤细胞分泌异常免疫球蛋白（M蛋白）具有与骨髓基质更强的黏附性，浸润呈局灶性，骨髓穿刺涂片取材范围小，瘤细胞在骨髓中的塞实性、骨髓纤维化及穿刺稀释等因素的影响，骨髓穿刺细胞形态学检查对瘤细胞的发现率会受到一定影响，通过骨髓活检能有效地弥补骨髓涂片的不足，并亦能对MM进行病理分型。然而单纯从切片组织病理学观察中所得到的诊断性知识也是有限的，因此，如能在常规操作中实行骨髓涂片和切片的双重检查，二者相互补充，可提高MM中瘤细胞的检出率，从而能做出客观的诊断及评估，使患者得到及时准确的治疗（彩图25～彩图35）。

五、骨髓瘤细胞形态学分型与预后

根据Greipp等制定的标准，依据骨髓瘤细胞内胞质、细胞核、核仁及染色质的情况，将骨髓瘤细胞分为四种不同的类型：Ⅰ型为成熟型骨髓瘤细胞，该类细胞胞质丰富，有明显的泡沫感，有的细胞含多少不等的空泡，核明显偏心并有明显的渗出，核旁淡染区明显，细胞核＜8μm；核仁＜1μm，染色质致密成块状；Ⅱ型为不成熟型骨髓瘤细胞，此类胞质较为丰富，细胞核偏心并没有或仅有少量渗出，有核旁淡染区，细胞核＞10μm或核仁＞2μm，染色质呈粗索网状；Ⅲ型为原始浆（浆母）细胞型骨髓瘤，细胞胞质量少（少于1／2的核区面积）有较高的核／浆比率，核与不成熟型细胞结构相同，细胞核居中，无或极少核旁淡染区，核大＞10μm，巨大核仁＞2μm，染色质呈细网索状；Ⅳ型为中间型的骨髓瘤细胞，此型的骨髓瘤细胞不符合其他类型瘤细胞的标准。依据骨髓涂片中4种骨髓瘤细胞的比例，将MM分成4个亚型。①成熟型：＞10%成熟型浆细胞；＜2%原始浆细胞型骨髓瘤细胞；＜13%不成熟型骨髓瘤细胞。②中间型：不满足其他类型。③不成熟型：＞12%不成熟型骨髓瘤细胞；＜2%原始浆细胞型骨髓瘤细胞；＜10%成熟型骨髓瘤细胞。④原始浆细胞型骨髓瘤细胞：≥2%原始浆细胞型骨髓瘤细胞。而传统的骨髓瘤细胞分类，如浆细胞型骨髓瘤细胞、火焰状骨髓瘤细胞、淋巴样骨髓瘤细胞、组织细胞样骨髓瘤细胞等，主要依靠显微镜下观察者观察细胞的形态、胞质染色等情况，主观性较强，可重复性低，而Greipp等提出的MM形态学亚型选择标准由骨髓涂片中直接获取已经明确定义的成熟型、不成熟型、中间型及原始浆细胞型骨髓瘤细胞的百分比，从而克服传统细胞分类方法的缺点，特异性相对较高。

MM患者在疾病发展过程中，骨髓瘤细胞的形态可以是均一的，随着疾病的进展，骨髓瘤细胞在疾病的不同时期可呈现异质性。Carter等发现在MM的初期阶段，10%～15%的MM患者存在原始浆细胞型骨髓瘤细胞，随着患者对治疗的反应，原始浆细胞型骨髓瘤细胞的比例可以下降，但当疾病复发或出现髓外浆细胞瘤时，原始浆细胞型骨髓瘤细胞的比例会增加。这提示原始浆细胞型骨髓瘤细胞在MM的疾病发展过程中常具有重要的预后意义。

Greipp等依据上诉选择标准对100例新诊断的MM患者在给予化疗前进行分类，发现原始浆细胞型MM患者经过化疗治疗后其中位存活时间约为10个月，而其他3型中位存活时间平均为35个月，4型之间的中位存活时间的差异有明显的统计学意义，提示原始浆细胞型MM患者对化疗的反应较差。Wutke等通过对202名MM患者回顾性研究发现类似的结果，他们发现原始浆细胞骨髓瘤患者其发生髓外侵袭的概率高于其他3型，研究中发现具有原始浆细胞特征骨髓瘤细胞的患者，其骨髓瘤细胞通常具有较高的有丝分裂速度，在骨髓内的播散速度也较快，更易出现肾功能不全的症状。Ludwig等通过对具有原始浆细胞特征的存活时间较短的MM患者进行观察发现相对其他3型来说他们的肿瘤负荷更高，血清肌酐浓度高，血红蛋白水平较低。

Vincen等对进行自体造血干细胞移植的MM患者的骨髓细胞形态学研究后发现，具有原始浆细胞形态学特征的患者较不具备原始浆细胞形态特征的患者其发生细胞遗传学异常的概率较高（73%∶13%），移植后的OS时间较短（5个月∶24个月），PFS时间也较短（4个月∶12个月）。由此得出结论，对进行自体造血干细胞移植的复发或原发耐药的MM患者来说原始浆细胞形态特征同样具有独立的预后价值。

浆细胞细胞周期标记指数（PCLI）也是较重要的预后因子。通过荧光免疫检验法来测定骨髓涂片上的用克隆特异性抗轻链抗体标记的浆细胞，根据MM轻链类型决定抗体类型，通过k∶λ比率的相差度来判断克隆形成情况。PCLI能直接反应单克隆浆细胞的增殖活性。David等通过对57名处于平台期但PCLI指数超过1．0%的MM患者与105名PCLI低于1．0%的患者进行配对对照研究（两者骨髓涂片的浆细胞数都少于10%）；发现较高PCLI组的患者总生存时间是39个月，而低PCLI组的总生存时间是56个月，差异有统计学意义（P＜0．000　1）。这个结果表明较高PCLI对于表面上稳定的平台期患者来说是不良的预后指标，常预示着短期内疾病有进展或死亡。而具有原始浆细胞形态特征的MM患者常具有较高的PCLI，但两者之间有何相关性尚需进一步的研究。

原始浆细胞的形态学特征与通常的临床和实验室特征，如性别、年龄、有或无骨损害或血清、尿的M蛋白的类型没有明确的关系，然而，具有原始浆细胞形态学特征的MM其发生ras突变的概率较高，而ras的突变可刺激骨髓瘤细胞增殖。原始浆细胞型MM患者的血清中可溶性IL-6受体（sIL-6R）水平较高，它是可溶性细胞因子受体，可放大骨髓瘤细胞对IL-6的反应。一个假说是ras突变导致骨髓瘤细胞增殖，使骨髓瘤细胞呈现原始浆细胞形态特征，而这些突变又可引起血清中sIL-6R水平的增加，导致骨髓瘤细胞对IL-6反应增强。这可能是原始浆细胞型骨髓瘤预后差的原因。

虽然原始浆细胞型MM患者预后较差的确切原因尚需进一步的研究，但因它常伴随较高水平的PCLI、β2-MG、CRP、肌酐水平，和较低的白蛋白水平，进展速度较快，发生ras突变的概率较高，具有高水平的sIL-6R，表明其侵袭性较强，均预示着原始浆细胞型MM患者的总体存活时间短，预后较差，可以作为一项独立的预后因素。对于此类患者，在治疗时可能需要考虑应用外周血干细胞移植来强化治疗，在进行化疗或外周血干细胞移植后需密切随访，以早期发现复发或髓外浸润征象。

（赵燕田　王清涛）