特殊情况问诊技巧

学习目标

1．学会处理全面系统问诊和轻重缓急时问诊的关系。

2．通过提高医学生的自身整体素质掌握问诊技巧。

（一）缄默与忧伤

缄默是由于疾病或其他原因使患者的情绪不稳定，问诊时患者闭口不语，也可能是由于问诊时语言不得当或批评性的提问使患者不悦，或因医师过多、过快的直接提问，使患者被动而惶惑。因此，询问时应及时察觉予以避免，并减慢问诊速度。

忧伤可能是问诊时所提及的问题触及患者的敏感方面而使其伤心，或患者因病痛伤心而哭泣、情绪低沉，医师应给予安慰、理解，待患者情绪稳定后再继续问诊。

（二）焦虑与抑郁

对焦虑患者应鼓励其讲出感受，并注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质，给予宽慰和保证，如说“不用担心，你的病会好起来的”。说这类话时，应注意分寸，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，产生抵触情绪，使交流更加困难。

抑郁是临床上最常见的一种症状，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法。如怀疑患者有抑郁症，应按精神科要求采集病史并做精神检查。

（三）愤怒与敌意

因疾病的影响患者情绪不稳，失去控制，可能迁怒于他人，或由于医务人员的语言不够和蔼或态度生硬，使患者愤怒或怀有敌意。对此，医师一定不能发怒，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽快发现患者发怒的原因并予以解决。问诊应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家庭史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，可试探性的进行询问或向其家人询问，以免触怒患者。

（四）精神障碍

完整的精神科问诊应包括两部分内容，病史采集和精神检查。精神疾病患者大多数对自己的疾病缺乏自知力，有些精神病患者叙述的病史不可靠，有些甚至不认为自己有精神障碍，其病史应从患者的亲属中获取，这一点非常重要。尽管直接问患者一些与病史有关的问题是必要的，但是，要给患者一些机会让其自发地谈，因为有些意想不到的资料会从中被发现。问诊应该在安静的、不受打扰的房间里进行。精神检查有时还要收集患者的书信或日记，从中发现重要的病史和其他资料。在问诊的同时，还要仔细观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为。

（五）文化水平低或语言障碍

文化水平低一般不妨碍其提供病史，但患者理解能力差及医学知识缺乏可能会影响问题的回答。问诊时，语言应通俗易懂，减慢问话的速度。患者通常对疾病耐受力较强，对疾病的叙述不充分。语言障碍的患者，通常不易主动陈述，对口吃患者劝其不要着急，鼓励患者叙述下去，要耐心倾听，并应注意必要的重复与核实。

由于对医师的尊重及对环境的生疏，患者通常表现得过分顺从，有时对回题回答“是”不过是一种礼貌的表示，实际上，可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。

（六）身体残疾

残疾患者在提供病史上较其他人更为困难，除了需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要用更多的时间收集病史。以下技巧有助于获得病史资料：如对聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或肢体语言进行交流，也可请患者家属及朋友解释或代述，必要时进行书面提问、书面交流；对盲人，应给予更多的安慰和爱护，先向患者做自我介绍并介绍周围情况，搀扶患者就座，这些均有利于获得患者的信任和进行问诊。

（七）患儿

患儿大多不能自己叙述病史，需由家长或他人代述。所提供的病历材料是否可靠，与他们观察儿童的能力及接触儿童的密切程度有关，因此在病历记录中应予说明。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。5-6岁或以上的儿童，可让他自己补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时应仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。

（八）老年人

有些老年人患者因体力、视力的减退，以及思维反应的缓慢，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂的语言询问一般性问题；减慢问诊速度，使之有足够的时间思索、回忆并注意患者的反应（如是否听懂，有无思维障碍或精神失常）；必要时向家属及朋友收集病史；耐心仔细地进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史；个人史要重点询问个人嗜好；注意精神状态、外貌、语言、步态；了解配偶状况、家庭及与子女的关系等。

问诊是任何方式也不能取代的基本功。将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工、整理，按规范格式进行完整、系统、简练而科学的记录，即病历。

链接

全科医疗中的问诊

1．全科医师是语言交流的艺术家　全科医师在接诊过程中，约有2／3的时间都在和患者进行着交流，因此，全科医师应是语言交流的艺术家。成功的医患信息交流有赖于医患会谈的技巧，营造宽松气氛、保持认真负责、引导会谈方向、及时澄清问题，重视与特殊患者的沟通，真正意义上实现了“以患者为中心的健康照顾”。

2．健康档案的发展与普及　社区卫生服务机构不仅建立首诊、首问负责到底的制度还具有与社区居民保持终身联系的理念，体现服务的持续性。因为个人健康档案记录着每个社区居民一生的健康状况，从纸质到电子形式并网络化发展。这样，问诊内容就可以省略除“主诉”和“现病史”以外的病史了，因为在任何一家医疗机构都能从网络上调出你的“既往史”“系统回顾”“个人史”“家族史”等。

（孟羽俊）