临时性心脏起搏的应用

临时性心脏起搏是指起搏的应用时间在2周以内（最长4周），直至患者的心动过缓恢复正常或可能引起心动过缓的原因已经消除，4周以后若心律已恢复正常则可以终止起搏的应用，若仍不能恢复则应行永久性起搏。临时起搏多用于急性心肌梗死后用药物难以控制的心动过缓或心脏外科手术后。

2．4．1　临时性心脏起搏的适应证

（1）药物中毒（如洋地黄、抗心律失常药物等）、电解质紊乱（如高钾血症）等引起的症状性心动过缓（窦性心动过缓、窦性停搏、三度房室传导阻滞）。

（2）心脏手术后三度房室传导阻滞。

（3）急性心肌炎引起的症状性二度或三度房室传导阻滞。

（4）急性前壁心肌梗死伴二度或三度房室传导阻滞或双束支传导阻滞；急性下壁心肌梗死伴症状性二度或三度房室传导阻滞及严重窦性心动过缓或窦性停搏。

（5）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖段扭转性室性心动过速、持续性室性心动过速。

（6）心脏介入手术、药物或电复律治疗疑有窦房结功能障碍的快速心律失常。

（7）心动过缓或双束支阻滞患者接受全身麻醉及大手术时的保护性起搏。

（8）诊断性心脏电生理检查。

2．4．2　起搏方法

（1）起搏类型：包括心房起搏、心室起搏及双腔起搏。其中，心室临时起搏最常用，双腔起搏适用于心功能差的急性心肌梗死、心肌炎等，有助于建立最佳血流动力学状态。

（2）起搏方法：包括胸壁起搏、心肌起搏、食管内起搏、气管内起搏和心内膜起搏。其中经心内膜起搏是目前临床上最常用的方法。后者又可分为经胸壁和经静脉置入心内膜电极。

2．4．3　并发症及处理方法

（1）与手术过程相关的并发症：包括感染、局部出血以及静脉穿刺可能造成的气胸、血胸，一旦出现感染时应积极去除感染灶、充分抗感染治疗，出血量小时可局部加压止血，必要时停用抗血小板药物，出血量大时需手术探查，直视下止血。术中因静脉穿刺造成的少量气胸不需要干预治疗，气胸＞30%需抽气。血胸可视量的多少酌情处理。

（2）与电极相关的并发症。

①脱位与微脱位。因临时起搏导管电极头呈柱状，没有主动或被动固定装置，故不如永久起搏导管固定稳固。发生导管脱位或微脱位较永久起搏常见，表现为间歇起搏或不起搏及起搏阈值升高。X线可见微脱位者电极头仍在原处，但已与心内膜接触不良。

处理方法是加强心电监护，一旦发现应重新安置起搏电极。

②心脏穿孔。临时起搏导线质硬，较永久性起搏电极发生心脏穿孔的概率较大。穿孔可能引起心包积液或心包压塞。当患者出现胸痛、心包摩擦音或低血压时应考虑穿孔可能。胸部X线检查可能会发现心影增大或电极头在心影外。膈肌刺激、心室起搏电图的改变，尤其出现右束支阻滞图形时提示心室电极移位。

处理方法是透视下将穿透心肌的导线缓慢回退至心内膜。心包压塞时需要紧急心包穿刺放液。

③膈肌刺激。右室心尖部起搏，尤其是高起搏输出时可能会刺激左侧膈肌。在放置心房电极时可能会刺激右侧膈神经而使右侧膈肌收缩。

处理方法是降低起搏输出，若症状持续存在，应重新调整电极位置。

④导线折断或绝缘层破裂。通常发生在经常屈曲处，如三尖瓣及锁骨下，也可发生在缝线结扎处或术中损伤。表现为起搏感知不良、局部肌肉刺激、导线阻抗改变等。

处理方法是重新植入新的导线。

2．4．4　来自起搏器的起搏故障

（1）感知障碍：

①低感知。心脏R波或P波（心房起搏时）幅度低或电极移位，致使感知电路不能感知R波而成为固定频率起搏，表现为竞争心律。

②超感知。感知度灵敏度过高，致使肌电信号被感知而抑制起搏器的脉冲发放。表现为起搏中断，心电图上无脉冲信号。

（2）电池提前耗损：表现为起搏次数减少或脉宽延长。若起搏次数下降4～5次，脉宽延长10%应作为更换起搏器的指标。

（3）起搏奔放：起搏频率逐渐或突然上升至90／min，甚至200／min以上，是电路故障的表现，应尽快更换起搏器。目前的按需型起搏器具有最高频率限制电路，此种故障很少出现。

（曹　剑）