感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）由细菌等微生物感染心内膜（如心脏瓣膜、心房、心室内膜）所致的一类疾病，其严重威胁生命并存在较高病死率。根据改良的Duck标准，血培养和超声心动图检查是诊断IE的主要诊断指标。超声心动图已成为早期诊断IE、明确IE并发症、指导治疗及判断预后必不可少的检查。对于低危患者，经胸超声心动图可以排除IE；而对于高危患者，经胸超声阴性的要进行TEE检查，增加诊断的特异性和敏感性。
一、病理、病因及临床表现
引起IE的病菌以葡萄球菌和链球菌最为常见，少见微生物为肺炎球菌、淋球菌、流感杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、真菌及立克次体、衣原体等。其病理特征是赘生物形成。
IE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上。其临床特点是发热、心脏杂音变化、脾大、贫血和黏膜皮肤淤血等表现，分为急性和亚急性两种，以后一种常见。
二、发病机制
手术及创伤等各种原因造成的细菌入血，当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，局部有血小板、纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物。急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致，可造成瓣膜及腱索溃疡穿孔，腱索断裂，部分大而松软的赘生物可脱落为细菌栓子，导致栓塞及迁移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。
感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面、主动脉瓣关闭不全的心室面、室间隔缺损的右心室面、动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。
三、超声表现
（一）原发心脏病基础
IE好发于原有器质性心脏病基础之上，以风湿性心脏病和先天性心脏病多见。超声可以观测到这些病变的相应表现（见相应病变章节）。同时利用M超和二维超声可以评价心脏大小和功能。
（二）赘生物
超声心动图能够直接显示赘生物（图8-19，图8-20），可选择胸骨旁左室长轴、短轴和心尖四腔、五腔观察受累瓣膜的赘生物的大小、形态、活动度、回声强度、分布范围等，并观察受累瓣膜的形态、回声、关闭情况。受累的心脏瓣膜最常见为主动脉瓣，其次为二尖瓣，三尖瓣及肺动脉瓣较少见，通常发生于静脉药瘾者。赘生物的特点是常附着在房室瓣的心房面，半月瓣的心室面，息肉状或不定形状，回声明显不规则，边缘毛糙，常伴随瓣叶大量反流、狭窄、瓣周脓肿、原发病变等。
（三）脓肿
图8-19 胸骨旁左室长轴切面显示主动脉瓣叶上附着的毛糙的赘生物强回声
脓肿（图8-21）是IE严重的并发症，心内膜脓肿可分为瓣周脓肿和心肌脓肿。超声表现为形态大小各异的回声失落区或回声异常的腔隙，常发生于瓣周、室间隔、主动脉根部和二尖瓣前叶间隙，一般不与心腔和血管相通，但当脓肿溃破后，可以与心腔相通形成窦道。以主动脉瓣周脓肿多见。主动脉瓣周脓肿的间接征象可表现为Valsalva窦瘤形成、主动脉壁增厚、主动脉与间隔连续性中断、人工瓣漏等。
（四）瓣叶穿孔及脱垂
可观察到瓣叶穿孔的部位、瓣叶结构被破坏等出现的脱垂。彩色多普勒可显示受累瓣膜的反流血流信号，多为中到大量。从而造成心脏急性扩大，心功能降低。
（五）TEE在IE中的应用
单纯经胸超声心动图可能对于一些高度怀疑IE的患者漏诊，如存在小的赘生物（TTE只能检测出＞3 mm的赘生物，而TEE可检测出1 mm左右的赘生物）、瓣环周围脓肿、小的穿孔及瘘管等。TEE对探察IE赘生物具有较高的敏感性和特异性。TEE能有效检出左室流出道并发症，尤其是主动脉根部脓肿并累及Valsalva窦，所以主动脉瓣心内膜炎和TTE发现主动脉根部有改变的所有患者均应行TEE检查。TEE要在多个平面观察超声图像，详细检测赘生物的大小和活动程度。
图8-20 胸骨旁左室大动脉短轴切面显示主动脉瓣叶附着的团块样不规则回声
图8-21 胸骨旁左室长轴切面显示主动脉后方、左房前方的椭圆形的无回声区
但TEE检查阴性并不能排除有赘生物形成的IE，当经食管超声和经胸超声结果均为阴性时，患者实际阴性结果的可能性为95%。如果临床高度怀疑IE但经食管超声未发现异常，7～10天内应重复做经食管超声检查，以证实是否存在先前未发现的赘生物和脓肿。
四、需手术治疗的超声心动图特征
超声心动图能较确切地观察瓣膜赘生物、瓣膜及瓣周脓肿，对诊断和决定术式具有重要价值。出现下列超声心动图改变提示病变需手术治疗。
1．赘生物大，活动性强，栓塞的危险大（赘生物＞1 cm）。
2．瓣膜破损造成严重的血流动力学 异常。
3．瓣周感染扩散造成脓肿或窦道。
4．人工瓣膜心内膜炎（特别是瓣膜置换术后早期出现的心内膜炎）。
（王 浩 吴伟春）
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