第章白细胞减少症和粒细胞缺乏症

周围血液白细胞计数＜4.0×109／L称为白细胞减少症；中性粒细胞绝对值＜2.0×109／L为粒细胞减少症，＜0.5×109／L为粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症是粒细胞减少症或白细胞减少症发展到严重阶段的表现，它们的病因和发病机制基本相同。

【病因与发病机制】

正常成人血液的白细胞主要成分是中性粒细胞，中性粒细胞是从骨髓造血干细胞增殖分化生成。其中原粒、早幼粒和中幼粒细胞具有分裂能力，称为分裂池，晚幼粒、杆状核及分叶核无分裂能力，称为成熟池。成熟的粒细胞在贮备池中潴留3～5d进入外周血液，即功能池，其中50%随血液运行，称为循环池，另50%附着于小静脉和毛细血管壁上，称为边缘池。在良好的造血微环境中，造血干细胞不断分化、成熟，成人每天约可产生1011个中性粒细胞。上述任一环节受损均可发生白细胞减少和粒细胞减少。

1.粒细胞生成减少

（1）造血干细胞和造血微环境受损：化学毒物，如苯及其衍生物、砷、铋等，主要损伤造血干细胞；X线、γ线及中子可损伤干细胞和造血微环境。

（2）干扰粒细胞代谢或通过免疫机制使粒细胞减少：抗癌药（氮芥等）、免疫抑制药（硫唑嘌呤等）、抗生素（氯霉素等）、磺胺药（磺胺嘧啶等）、抗结核药（异烟肼等）、抗疟药（奎宁等）、抗甲状腺药（甲巯咪唑等）、解热止痛药（氨基比林等）、抗糖尿病药（甲苯磺丁脲等）、抗风湿药（保泰松等）均可干扰粒细胞的核酸合成、阻碍细胞分裂。

（3）造血功能衰竭：癌肿骨髓转移、造血系统恶性肿瘤（如白血病）、骨髓纤维化等使造血功能衰竭，粒细胞生成减少。

（4）粒细胞成熟障碍：缺乏叶酸、维生素B12，骨髓增生异常综合征等均可影响DNA合成，使粒细胞成熟障碍、生成减少。

2.粒细胞消耗过多　严重感染可使储存池耗竭；系统性红斑狼疮等免疫性疾病产生的抗白细胞抗体，氨基比林等药物可作为半抗原，反复使用也可产生抗体，这些抗体使粒细胞凝集而被破坏；脾功能亢进使粒细胞破坏增多。

3.粒细胞分布异常　内毒素血症、疟疾、伤寒等可使循环池的粒细胞向边缘池转移（称为假性粒细胞减少），或毒素抑制贮备池的释放而使循环池粒细胞减少。

4.其他　原发性或遗传性疾病也可使粒细胞减少，如慢性原发性中性粒细胞减少症、家族性良性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。

在某些情况下，白细胞或粒细胞减少常常是几种因素并存。

【临床表现】

白细胞（粒细胞）减少如果是继发于全身性疾病，如感染（细菌、病毒、立克次体、疟原虫等）、血液病（巨幼细胞贫血、再障、骨髓瘤、急性白血病等）或内分泌疾病（如黏液性水肿、垂体功能减退等），则临床表现以原发病为主，如果是某种（某些）因素仅使白细胞减少，则常无明显症状，或仅有头晕、乏力、咽痛、低热等症状，病程短暂，甚至可自愈。病程长者，则易反复发生上呼吸道、支气管或肺部感染的表现。粒细胞缺乏症除原发病表现外，主要为感染，几乎在2～3d内都要发生严重的感染，起病急骤，高热，口腔、直肠、阴道等处黏膜溃烂，皮肤疖肿。尿路感染和肺部感染最多见，严重者发生脓毒血症，导致死亡。部分病例有肝、脾、淋巴结大和黄疸等表现。

慢性良性粒细胞减少症呈慢性良性过程，症状轻，无上述原发病因存在。慢性特发性粒细胞减少症多见于中青年女性，无症状或仅有乏力、低热感；周期性粒细胞减少症是原因不明的反复粒细胞减少，有乏力、发热，常有家族史，发作期持续4～14d不等，间歇12～35d，可自行缓解；家族性良性粒细胞减少症属常染色体遗传，症状轻微，间歇发作，自行缓解，发病的年龄较大。

【辅助检查】

1.血象　白细胞计数＜4.0×109／L，称为白细胞减少症，若＜2.0×109／L，中性粒细胞＜0.5×109／L为粒细胞缺乏症。感染时，胞质中有中毒性颗粒、空泡，核左移或核右移。有某些原发病存在时，则有相应血象改变，如再生障碍性贫血时，呈全血细胞减少。

2.骨髓象　随病因而异，可呈粒细胞增生减低、极度减低或成熟障碍，胞质有中毒性颗粒、空泡，淋巴细胞和组织细胞相对增多。单纯的白细胞减少或粒细胞缺乏时，红系和巨核系正常。

3.粒细胞贮备功能测定　口服泼尼松40mg后5h或静脉滴注氢化可的松200mg后3h的白细胞数，若较用药前增加（4～5）×109／L，提示贮备功能良好，否则为贮备功能低下或衰竭。

4.肾上腺素试验　肾上腺素0.2mg皮下注射20min后，白细胞数增加1倍以上者，提示边缘池或肿大的脾脏内粒细胞增多。

5.病原体检查　感染时，咽拭子、痰液或血液、骨髓培养可找到致病菌，为治疗提供依据。

6.血清溶菌酶测定　增高示外周血粒细胞破坏过多。

【诊断】

多次检测血象，若白细胞＜4.0×109／L，为白细胞减少症，粒细胞＜2.0×109／L为粒细胞减少症，＜0.5×109／L为粒细胞缺乏症。病因的诊断是困难的，应详细询问病史，了解家族史，特别是放射线、化学毒物接触史、药物史及相关的原发病史，体检时要注意脾脏的大小以及相关的实验室检查均有助于寻找病因。

【治疗】

1.一般治疗　休息，补充多种维生素，尤其B族维生素；输新鲜血液等。

2.病因治疗　立即停止接触化学毒物和放射线，停止使用可疑药物，积极治疗原发病，如伤寒等。

3.刺激粒细胞增多的药物　可选用：①碳酸锂0.3g，3次／d，口服；核苷酸0.1g，3次／d，口服；强力升白片2片，3次／d，口服；升白口服液20ml，3次／d，口服。②基因重组人粒细胞生长因子疗效肯定，常用粒细胞集落刺激因子（G-SF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）150～300μg，1次／d，皮下注射。

4.感染的防治　有条件者住层流病室治疗，无条件者应定期做室内消毒，减少探视，加强口腔护理，注意个人卫生，尽力减少感染机会。一旦发生感染，应首先根据感染部位给予经验性治疗，常联合应用抗革兰阳性和阴性的抗生素，一旦病原菌确定，则按药敏用药。抗生素使用时间较长者，当心二重感染。

5.糖皮质激素　主要用于免疫性粒细胞缺乏或用于改善全身中毒症状，如泼尼松1mg／（kg·d），口服。

6.免疫抑制药　硫唑嘌呤1.5～2.0mg／（kg·d），口服，适用于免疫性粒细胞缺乏者。

7.其他　对于骨髓衰竭所致粒细胞缺乏者，可做造血干细胞移植。

【预后】

白细胞减少症者预后较好，多数可痊愈，但粒细胞缺乏症者预后差，即使用了有效抗生素，采用了综合治疗，仍有20%左右病人死于严重感染。因此，应重视预防。

（王占聚）

【思考题】

试述白细胞减少症、粒细胞缺乏症的诊断标准及治疗。