【发病特点】
肠结核（intestinal tuberculosis）是结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性感染，临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。过去在我国较常见，近年来由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病在我国已渐减少。本病病人多为青壮年，20～40岁占60%～70%，女性多于男性。
【病因】
肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数由牛型结核分枝杆菌引起。
【发病机制】
结核杆菌侵犯肠道主要经口感染，有开放性肺结核或喉结核的病人，经常吞下含结核杆菌的痰液，或经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，均可引起本病。结核杆菌多在回盲部引起结核病变，可能与下列因素有关：①肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠黏膜的感染机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核；或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。
【病理改变】
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶有胃结核、食管结核的报道。其病理变化随感染结核菌数量和毒力，机体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。
1.溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴结滤泡充血、水肿，进而发展为干酪样坏死，肠管环形狭窄，随之形成溃疡。溃疡边缘不整，深浅不一。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉炎，故引起出血机会较少；病变肠管与附近肠外组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔；晚期病人可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性肿块或肠瘘；因有纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变形。当机体的免疫反应强，病变以渗出为主；当感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型结核。
2.增生型肠结核 病变有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔狭窄而梗阻。当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，称为增生型肠结核。
3.混合型肠结核 又称溃疡增生型肠结核。同时具备上述两种病理改变。
近年来，经纤维结肠镜检查发现的早期病变可表现为黏膜内结核，仅有充血、水肿、渗出及糜烂，无溃疡及纤维组织增生性病变，有人称之为炎症型肠结核。
【临床表现】
1.腹痛 多位于右下腹。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛。疼痛一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，排便后缓解。并发肠梗阻时可有阵发性绞痛。
2.排便异常 溃疡型肠结核主要表现为腹泻，一般每日2～4次。严重时可达10多次。粪便呈糊状或水样，一般不含脓血，但可间有便秘，大便呈羊粪状，数日后再腹泻。这些可能是胃肠功能紊乱的表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部肿块 主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎而病变肠曲和周围组织粘连或同时有肠系膜淋巴结核等情况。包块常位于右下腹，较固定，中等质地，伴有压痛。
4.全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核常有结核毒血症状，如发热、盗汗、食欲缺乏、消瘦、贫血、全身虚弱等。可同时伴有肠外活动性结核如肺结核的表现。增生型肠结核很少有这些症状。
【辅助检查】
1.实验室检查 常规检查溃疡型肠结核可有轻、中度贫血；红细胞沉降率加速；粪便多为糊状，显微镜下可见少量脓细胞与红细胞，浓缩检查结核杆菌有时可获阳性结果，但只有痰菌阴性才有意义。结核菌素试验强阳性对本病诊断有一定参考价值。
2.X线检查 钡剂或钡灌肠造影对本病有意义。对并发肠梗阻者应行钡灌肠检查而不应进行钡剂检查，以免加重梗阻。溃疡型肠结核时，钡剂于病变肠段呈激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上下段充盈良好，称钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，显示黏膜粗乱、边缘不整、有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段短缩变形、回肠与盲肠正常角度消失。增生型肠结核时主要表现为病变肠管充盈缺损。
3.结肠镜检查 可见整个大肠与回肠末段的病变，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿、溃疡形成（常呈横行、边缘呈鼠咬状）、大小及形态各异的炎性息肉、肠腔狭窄等。并可做活组织检查，对本病的诊断有重要价值。
【并发症】
本病可并发肠系膜淋巴结结核与结核性腹膜炎，或三者并存，且常并发肠梗阻，肠出血少见；晚期可有慢性肠穿孔，偶有急性肠穿孔。
【诊断】
下列几点可作为诊断的主要依据。①青壮年病人有肠外结核，主要是肺结核；②腹痛、腹泻和（或）便秘、发热、盗汗等症状；③右下腹压痛、压痛性包块或不明原因的肠梗阻；④X线钡剂造影有回盲部激惹现象、充盈缺损或肠腔狭窄；⑤结肠镜检查，发现回盲部病变，如活组织病理检查找到干酪性肉芽肿多可确诊；⑥PPD试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，也可进行2～3周的试验性抗结核治疗，通过观察疗效有利于明确诊断。对增生型肠结核有时须剖腹探查，才能确定诊断。
【鉴别诊断】
1.右侧结肠癌 本病发病年龄较大，常在40岁以上；无肠外结核证据及结核毒血症表现；消瘦、贫血等全身表现更明显；腹部包块粘连固定不如肠结核显著、压痛常缺如、表面有结节感、质地较坚硬；结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。
2.克罗恩病 本病的临床表现与X线表现有时酷似肠结核。鉴别要点包括：①无肺结核或其他肠外结核证据；②有缓解复发趋势；③粪便反复检查找不到结核杆菌；④X线所见病变以回肠末段为主，其他肠段也可受累，并呈节段性分布；⑤抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解；⑥剖腹探查切除标本有非干酪性肉芽肿，镜检及动物接种均无结核杆菌。
3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变累及盲肠者常和肠结核相似，但既往有相应感染史、脓血便常见、可从粪便检查发现有关病原体、相应特效药治疗有明显疗效、结肠镜检查多可明确诊断。
4.其他 腹痛、腹泻为主要表现者应和溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病病人）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、放射线菌病等鉴别；有稽留热者应和伤寒、副伤寒等疾病鉴别。
【治疗】
肠结核的早期病变可逆，所以应强调早期诊断、早期治疗。治疗目的是消除症状、改善全身情况、促进病灶愈合及防治并发症。
1.休息与营养 休息与营养可加强病人抵抗力。活动性肠结核需卧床休息，积极改善营养，必要时应给予静脉内高营养。
2.抗结核药物治疗 尽早应用规范的抗结核药物是治疗的关键。现多采用短程疗法，疗程为6～9个月。抗结核药物的选择、用法见肺结核章节。
3.对症治疗 腹痛可用颠茄、阿托品等抗胆碱药；严重腹泻或摄入不足应注意补充液体与电解质；对不完全性肠梗阻需进行胃肠减压；无肠梗阻表现而有便秘者可用开塞露或西沙必利。
4.手术治疗 适应证包括：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔引起粪瘘内科治疗无效者、肠道大出血经积极抢救不能止血者、诊断困难应进行外科手术治疗。
【预后】
本病愈后取决于早期诊断和治疗，在早期渗出性病变阶段经治疗可完全愈合。如延误治疗或未能合理、正确治疗，可发生各种并发症，增加治疗上的困难而影响预后。
【预防】
肠结核预防应强调有关结核病的卫生宣传教育；应强调肠外结核、特别是肺结核的早期诊断和治疗；肺结核病人不可吞咽痰液，应保持排便通畅，应与他人分餐；应避免饮用未经消毒的牛奶。
（贾红玲）
【思考题】
1.肠结核应与哪些疾病鉴别？
2.简述肠结核的病理分型。
3.肠结核的诊断依据有哪些？
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