第章肺脓肿

【发病特点】

肺脓肿是由多种病原体引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。多发生于壮年，男性多于女性。临床特征为高热、咳嗽，咳大量脓臭痰。X线显示含液平的空腔。自抗菌药物广泛应用以来，本病发病率显著下降。

【发病机制】

根据感染途径，肺脓肿发病机制可分为3种类型。

1.吸入性肺脓肿　是临床上最常见的肺脓肿，由吸入口腔或上呼吸道内带有细菌的分泌物、呕吐物或异物所引起。其病原菌包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿病人合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分病人可单独致病。正常时，呼吸道的防御机制可防止吸入和可迅速清除吸入物，但当昏迷、麻醉、醉酒、癫发作、极度疲劳、受寒等情况下，全身抵抗力及呼吸道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。尤其当患有牙槽脓肿、鼻旁窦炎、扁桃体炎或行拔牙、扁桃体摘除术后，其分泌物易被吸入而致病。部分病人可无明显诱因而发生吸入性肺脓肿。吸入性肺脓肿常为单发，其发生部位与支气管解剖结构和感染吸入时的体位有关，由于右主支气管较左侧陡直，管径较粗，吸入物易进入右肺，故右侧肺脓肿较左侧多见；仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。

2.血源性肺脓肿　最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。身体其他部位的感染，如皮肤外伤感染、疖、痈、骨髓炎、中耳炎、盆腔感染、细菌性心内膜炎等所致的菌血症、脓毒血症，脓毒菌栓经血液循环至肺，引起小血管栓塞、肺组织炎症、坏死而形成脓肿。病变往往为多发性，常在两肺的边缘部。

3.继发性肺脓肿　在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞的基础上，继发感染而致肺脓肿；肺部邻近器官的化脓性病变，如肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿，或食管穿孔等波及肺也可形成肺脓肿；阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右下肺叶形成阿米巴肺脓肿。

【病理改变】

由于细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织发生化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿。继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，脓腔壁表面常残留坏死组织。脓肿可向周围扩展，可超越叶间隙，延及邻近肺段。如脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维素性胸膜炎。如脓腔内压力较高，脓肿破溃入胸膜腔，可形成脓气胸或支气管胸膜瘘。

急性肺脓肿经过有效抗菌药物治疗和充分引流，脓腔可以逐渐缩小至消失，炎症消散。若急性期治疗不及时、不彻底，或支气管引流不畅，炎症迁延3个月以上，则由于大量坏死组织残留于脓腔内，脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，形成慢性肺脓肿。在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残留的血管失去肺组织的支持，可形成血管瘤，为反复大量和中量咯血的病理基础。脓腔内肉芽组织血管丰富，是小量咯血和血痰的病理基础。肺脓肿的病理改变可累及周围细支气管，使其变形或扩张。

【临床表现】

1.症状

（1）急性肺脓肿多起病急剧，有畏寒、高热，体温可达39～40℃，伴咳嗽，早期咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及胸膜时，患侧胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛加剧。病变范围大者出现气促。同时有精神不振、多汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状。虽经抗生素治疗高热大多不退。发病7～14d或更长时间，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日痰量可达300～500ml。约1／3的病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血，甚至突然窒息死亡。一般大量咳痰后，体温明显下降，全身毒性症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复。脓肿破溃入胸膜腔时，突发胸痛、气促、出现脓气胸。部分病人缓慢发病，仅表现为一般的呼吸道感染症状。

（2）慢性肺脓肿，其表现为经常咳嗽、咳脓痰、不规则发热、反复咯血、贫血、消瘦等症状。

（3）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、发热等全身感染中毒症表现，数日或数周后才出现咳嗽、咳痰等症状。

（4）继发性肺脓肿的临床表现依原发疾病而定，一般起病缓慢，突然咳出大量脓臭痰者少见。

2.体征

（1）胸部体征依肺脓肿病变的大小、位置而定。病变较小或位于肺脏深部时，可无异常体征；病变较大，脓肿周围有大量炎症时，局部叩诊呈浊音或实音，可闻及支气管呼吸音，有时可闻及湿啰音；罕见因巨大空洞，且邻近胸壁而呈现空洞体征者；并发胸膜炎或脓胸时，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。慢性肺脓肿者常有消瘦、贫血和杵状指（趾）。

（2）血源性肺脓肿者，胸部大多无明显体征。继发性肺脓肿的体征常因原发病而不同。

【辅助检查】

1.血液常规检查　急性肺脓肿病人血白细胞总数可达（20～30）×109／L，中性粒细胞多在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性肺脓肿病人白细胞可稍增高或正常，常有血红蛋白和红细胞减少。

2.细菌学检查　经口咳出的痰很容易被上呼吸道和口腔内定植菌污染，故培养应多次进行。厌氧菌接触空气后会迅速死亡，应在30min内接种。直接取下呼吸道分泌物进行培养，可以提高细菌培养的准确性，标本可做涂片革兰染色、需氧和厌氧培养。并发脓胸时取脓液培养。血培养也可发现致病菌。细菌培养应争取在抗菌药物治疗之前进行，细菌药物敏感性试验有助于指导选用抗菌药物。

3.X线检查

（1）吸入性肺脓肿胸片早期可见大片浓密炎症浸润影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。脓肿破溃入支气管后，出现脓腔及液平，脓腔多呈圆形，内壁光滑或略有不规整，脓肿周围为炎性浸润影。恢复期周围炎症先吸收，脓腔逐渐缩小乃至消失，最后残留纤维条索状阴影。

（2）慢性肺脓肿脓腔壁变厚，内壁不规则，可呈多房性，周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可移向患侧。

（3）血源性肺脓肿病变分布在两侧或一侧，呈多个团片状密度增高阴影，呈圆形或椭圆形，大小不一，其中可有脓腔和液平。炎症吸收后，可有局灶性纤维化或薄壁气囊肿后遗阴影。

（4）继发性肺脓肿随原发病的不同而有相应的X线表现。

4.胸部CT　对肺脓肿的定位、鉴别诊断及指导治疗等有重要价值，可根据情况进行检查。

5.纤维支气管镜检查　有助于发现病因，并可用于治疗。如取分泌物进行培养，直视下取活检、取异物、抽吸脓液，经纤维支气管镜向脓腔内插入导管对病灶进行引流、冲洗等。

【诊断】

对于有吸入诱因的病人，出现畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状，血白细胞计数及中性粒细胞增高，X线显示浓密炎症浸润影，其中有空洞及液平面者，可作出吸入性肺脓肿的诊断。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶的病人，伴有持续发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部X线片显示两肺多发性小脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。继发性肺脓肿根据既往病史、临床表现和X线等检查，也易作出诊断。

【鉴别诊断】

1.细菌性肺炎　肺脓肿早期与细菌性肺炎的症状和X线表现相似，较难区别。肺炎链球菌肺炎病人，可伴口唇疱疹、咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，胸部X线片呈肺叶或肺段分布的片状淡薄阴影，无空洞形成。当抗菌药物治疗后高热不退，咳出大量脓痰者应考虑为肺脓肿。

2.空洞性肺结核继发感染　空洞性肺结核病程较长，多有长期咳嗽、低热、盗汗、乏力、咯血史，无大量脓臭痰。胸部X线片显示空洞壁较厚，一般无液平，痰中找到结核分枝杆菌可确诊。当空洞性肺结核继发感染时，痰量较多，痰中也难以找到结核分枝杆菌，不易鉴别。但按急性肺脓肿治疗，感染控制后，胸部X线片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，结核分枝杆菌也易于找到。

3.支气管肺癌　支气管肺癌可引起支气管阻塞，导致远端肺化脓性炎症，其病史较长，毒性症状不明显，痰量较少，抗菌药物治疗效果较差。临床上出现肺同一部位反复感染，抗菌药物疗效不佳者，应考虑肺癌引起阻塞性肺炎的可能，应及时做相关检查。支气管肺癌病灶可发生坏死液化，形成空洞，但一般无感染中毒症状，X线显示空洞壁较厚，空洞多为偏心性，其内壁凹凸不平，空洞周围少有炎性浸润，肺门淋巴结可肿大，结合纤维支气管镜检查、肺活检或痰细胞学检查，鉴别一般不难。

4.肺囊肿继发感染　肺囊肿继发感染时，囊肿内有液平面，周围有少许炎性浸润，易误诊为肺脓肿。病人多无明显感染中毒症状及大量脓痰，感染控制后，X线显示光滑整齐的囊肿壁。如有感染前的胸部X线片对照，更易诊断。

【治疗】

1.抗菌药物治疗　青霉素是治疗急性肺脓肿的首选药物，除脆弱拟杆菌对青霉素不敏感外，青霉素对大多数厌氧菌和革兰阳性球菌有效，常用剂量为120万～240万U／d，分次肌内注射或静脉滴注，严重病例可用1　000万U／d，分次静脉滴注。对青霉素过敏者，或青霉素疗效不佳者，可选用林可霉素0.6～1.8g／d，分次肌内注射或静脉滴注。甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌则无效，常用量为0.5g，3次／d静脉滴注。

（1）血源性肺脓肿常见致病菌是金黄色葡萄球菌，可选择青霉素或耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林、氯唑西林；也可选用耐β-内酰胺酶的头孢菌素类抗菌药物；如为耐甲氧西林的葡萄球菌感染，选用万古霉素或替考拉宁。同时应积极处理肺外的化脓性病灶。

（2）抗菌药物的选择应以病原菌的培养和药敏试验结果为依据，如为革兰阴性杆菌感染，可选用第二代或第三代头孢菌素和（或）氟喹诺酮类，可联合氨基糖苷类抗菌药物。

（3）抗菌药物治疗有效，体温一般3～10d内恢复正常，疗程8～12周，直至症状消失、胸部X线片脓腔及炎症消散，或仅残留少量纤维索条状阴影。

2.痰液引流　是提高疗效的有效措施。可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿所在肺段处于最高位，2～3次／d，每次10～15min。对体弱病人引流时须防止窒息和跌伤。对痰黏稠不易咳出者可用祛痰药、支气管舒张药或雾化吸入生理盐水以利痰液引流。经纤维支气管镜吸引和冲洗脓腔也是引流的有效方法。对支气管阻塞者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。

3.手术治疗　经内科积极治疗脓腔不能闭合的慢性肺脓肿病人；大咯血内科治疗无效危及生命者；伴有支气管胸膜瘘或疑似肿瘤者应考虑手术治疗。

【预防】

积极治疗口腔和上呼吸道的慢性感染病灶，防止吸入性感染。对口腔和胸腹部手术病人，术后及时清除口腔和上呼吸道分泌物，加强口腔护理，鼓励病人咳嗽，慎用镇静、镇痛和镇咳药，保持呼吸道通畅，防止吸入。积极治疗皮肤疖、痈及肺外化脓性病灶，防止血源性肺脓肿发生。

（李建钦）

【思考题】

1.肺脓肿应与哪些疾病相鉴别？

2.急性肺脓肿的治疗原则是什么？