病历是医务人员对疾病的发生、发展、诊断、治疗、预防和疾病转归等医疗过程的记录，也是对收集到的临床资料进行归纳整理、综合分析，按规定格式和要求书写的医疗档案。病历是医疗、教学、科研、预防及医院管理等各项工作中不可缺少的重要资料。
（一）病历书写的格式要求
病例书写格式项目通常包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、家族史。
病历书写应注意以下几方面。
1．医务人员必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历。
2．病历的内容应系统完整、重点突出、条理分明。
3．精神科患者的临床表现多种多样，症状变化复杂，病历书写时对病史中精神症状的描述一般要用患者的原话，而不用精神科专业术语。但精神检查中对肯定存在的精神症状可用术语，并有相关的内容和事例。
4．由于精神科病历内容较为丰富，除躯体检查和实验室检查外，还有精神检查。因此，完整住院病历不可能在患者入院24h内完成，往往要经过对患者的充分接触和观察（国内多数单位规定入院后3d内完成）。
（二）住院病历的书写内容
1．一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、文化程度、患者地址、联系人地址、联系方式、入院日期、病史采集日期、病史提供者、病史资料的可靠性。
2．主诉 主要精神症状及持续时间。
3．现病史 按发生精神症状的先后顺序及其临床表现依次描述，一般包括以下内容。
（1）发病时限及原因：询问患者开始发病的时间，询问患者发病的具体原因，包括家庭、社会环境因素，躯体生物学因素，个体心理特征及社会适应能力等。如有心理社会应激因素，应说明应激事件的性质、强度及持续时间，了解应激事件与精神症状的关系，是发病的直接原因还是诱因。注意有无中毒、感染、躯体疾病等。
（2）起病形式及疾病早期症状：记录患者是急性起病，还是亚急性、慢性起病，发病的早期表现。
（3）精神疾病演变过程：按时间顺序详细描述疾病发展及演变过程。注意是持续性病程、发作性病程，还是迁延性病程等。对有意义的临床表现应详细记录。
（4）发病时的一般表现：了解患者发病以来的工作、学习、饮食、睡眠情况，日常生活料理情况及与周围环境的接触等，发病时有无冲动及消极观念。
（5）以往病史：以往的发病次数、诊断、住院及治疗情况应详细记录，以供入院后诊断参考。
4．既往史 询问患者既往病史，有无高热、抽搐、昏迷及重大手术病史；有无感染、中毒、药物依赖及躯体疾病；有无颅脑外伤及各类脑炎等神经系统的疾病；有无药物过敏史等。应特别注意这些疾病与精神症状是否存在着因果关系。
5．个人史 一般指从母孕期到发病前的整个生活历程。对于儿童及青少年患者应详细询问母孕期的健康状况及分娩史、患者的生长发育史及有无神经系统病史，各家庭成员与患者之间的关系，以及幼年在家庭中的地位，兄弟姐妹人数及排行第几，父母同孩子的关系及行为态度，孩子的学习及家庭教育情况，并了解其社会交往、兴趣爱好以及一些挫折性经历。
对于成人及老年患者可不必详细询问幼年史。
应注意询问工作学习能力有无改变，生活经历中有无重大的精神刺激因素，患者的性格特点、兴趣爱好及社交范围有无改变。可以启发地询问患者：哪一阶段是其一生最好的时期，哪一阶段是最不好的时期；生活中哪件事对他影响最大；对未来生活有何打算等，以了解患者生活经历中对其影响深刻的生活事件以及对未来生活的向往。总之，在个人史中应反映出患者的生活经历、个性特征及健康状况等。
6．月经史 对于女性患者，应询问其初潮年龄、月经周期及末次月经的时间，应特别注意月经周期与精神症状有无关系以及经期时的心理、生理变化。
7．婚姻史 应询问已婚患者的婚姻状况及夫妻关系是否和谐，配偶现在的年龄、职业、健康状况和人格特点，婚姻关系的质量如何。
8．家族史
（1）父母的年龄、职业、健康状况、人格特点以及与患者的关系如何。
（2）父母及兄弟姐妹等家庭成员的关系如何，家庭气氛是否和谐。
（3）父母两系三代中有无精神障碍、人格障碍、癫
、酒精中毒、药物成瘾及精神发育迟缓、自杀者及近亲婚配等。
（三）门诊病历的书写内容
门诊病历封面（首页）应将患者姓名、性别、年龄、职业、门诊号等逐项填写清楚。如系新患者就诊，应按初诊病历格式书写；如系复诊患者，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史、体格检查、精神检查要求比较全面，便于复诊时参考。
1．初诊
一般资料 逐项填写。
主诉 主要精神症状及持续时间。
现病史 简要记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及变化经过和诊疗情况。既往史 过去有无精神病史及系统回顾。
个人史 简要叙述患者出生、生长、学习、工作、婚姻、个性等情况。
家族史 父母两系三代有无精神病史及其诊疗情况，家庭成员的健康状况等。体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征。
精神检查 按精神检查顺序逐项填写，简明扼要。
实验室及特殊检查
初步诊断
处理与建议 ×××
医师签名 ×××
2．复诊
填写一般资料
病史 ①上次诊疗情况；②上次建议检查结果。
体格检查 原有阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
精神检查 精神症状的变化、新的精神症状及用药之后的反应如何。
实验室及特殊检查
诊断（诊断无改变者，不必重写诊断）
处理与建议
医师签名 ×××
（李 晏）
【思考题】
1．简述精神障碍的病史采集方法。
2．常用的面谈方法有哪些？
3．简述不合作患者的精神检查内容。
［附］精神科住院病历
一般资料
姓名 ×××
性别 女
年龄 28岁
职业 机关干部
婚姻 已婚
民族 汉族
籍贯 河南省郑州市
工作单位 郑州市×局
现在住址 郑州市×局家属院×号楼×单元
入院日期 1998年6月26日
病史采集日期 1998年6月26日
邮政编码 450000
联系人姓名 王某（患者丈夫）
病史叙述者 王某（患者丈夫），病史可靠
联系人住址 郑州市×学校 电话×××
主诉 多疑，自言自语，思维言行被控制1年，症状加重3个月。
现病史 1年前因在职上学，劳累紧张，逐渐出现头晕、头痛、夜眠差，1个月后出现敏感多疑，认为同事、同学及邻居都在背后议论她，说她品行不好，周围人的眼神、举止都与她有关；有不安全感，外出活动时常感觉有人在跟踪监视她，想害她，为此不敢出门，不去上班，不能坚持业余学习，终日待在家里，关紧门窗，自言自语、自笑，有时对空谩骂，说东道西，认为单位一人事干部经常用遥控装置在窃听她的思维，控制她的言行，她的内心世界通过遥控装置被扩散出去了。因此，整日惶恐不安，要求家人保护。发病2个月曾到郑州市××医院就诊，诊断“分裂样精神病”，经“氯丙嗪”治疗，最高量350mg／d，住院2个月“痊愈”出院。出院后能料理家务，坚持服药，恢复了日常工作和学习。3个月前因自行减药，病情反复，症状加重，除具有上述表现外，疑心丈夫及亲友与外人联合起来置她于死地，丈夫不和她一心，和别的女人有不正当关系。患者在家不能适应日常生活，丈夫于今日谎称来游玩而将其送入医院。患者发病以来，饮食被动，量少，夜眠差，有时整夜不眠，大小便未见异常，病史中曾有消极言语，但无行动。
既往史 平素体健，无肝炎、结核等传染病史；无高热、抽搐、昏迷、颅脑外伤、中枢神经系统感染及重大手术病史，无其他系统的病史及药物过敏史。
个人史 兄妹两人，行二。母孕期体健，足月顺产。幼年生长发育正常，7岁上学，学习刻苦，学习成绩好。大专毕业分配到×局工作，工作认真负责，与领导同事关系一般。自幼性格内向、孤僻、少语、任性、不善交际，没有知己朋友。无特殊爱好。
婚姻史 23岁结婚，夫妇感情好，丈夫身体健康。
月经生育史
，末次月经不详。无痛经病史，经量、颜色正常。孕一产一，孩子今年4岁，身体健康，发育正常。
家族史 父母两系三代成员中无精神病、精神发育迟缓、癫
、自杀、酗酒、特殊性格等病史。家庭经济情况好，家庭成员关系和睦。无近亲婚配史。
体格检查
体温：36℃；脉搏：78／min；呼吸：18／min；血压：16．0／10．0kPa（120／75mmHg）。
发育正常，营养中等，神志清，自动体位，检查尚合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，毛发分布正常，表浅淋巴结无肿大。
头颅发育正常，头发分布均匀，眉毛无脱落，眼睑无下垂、水肿、眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外形正常，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽部无充血，双侧腭扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，无甲状腺肿大及颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸均匀，胸壁静脉无曲张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖冲动不明显，心音有力，心率78／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及压痛，活动自如，四肢各关节无红、肿、热、痛，下肢无水肿，无杵状指（趾），四肢活动自如。
神经系统检查 12对脑神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，无共济失调及不自主运动。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱等生理反射均存在且对称。Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Babinski征等均未引出，Brudzinski征及Kernig征阴性。
精神检查
一般表现 意识清楚，仪表尚整，在爱人及父母的诱骗下步入病房，貌龄相称，检查、更衣尚合作，接触被动，独处，不主动与人交往；时间、地点及人物定向准确；日常生活自理能力差，饮食被动，督促下进食量尚可，在药物的协助下尚可入眠，大小便及个人卫生尚能自理。
认识活动 接触交谈被动，但尚能回答医生提出的问题，无感觉障碍及错觉等。不主动暴露精神症状，在反复询问下患者承认周围人都在议论她，说她的坏话和隐私，外出时有人跟踪她，丈夫与外人联合起来想害她，有时能听到议论她的声音，说她“不要脸，不要脸，快抓住她”，声音的意思一方面是污辱她，另一方面是暗示她丈夫有外遇，不和她一心，在晚上没人的时候也能听到，有时声音的内容是赞扬她的内容，患者感到高兴而自语自笑。有时觉得“正在考虑问题时，觉得外界有什么东西把思维抽走了，脑子里变成了一片空白”。认为自己的思维及言行受外人的遥控控制，自己的想法通过遥控装置被扩散出去了，自己非常痛苦。否认有病，不要求治疗，谈话时注意力尚能集中，一般智能、记忆力检查无异常发现。
情感活动 面部表情呆滞，对周围环境无动于衷，对医务人员的关心及家属的离去无相应的情感反应，问及她的痛苦经历时，无气愤表情，情感反应平淡，情感活动与内心体验及周围环境不协调，有时无原因自笑。无情感高涨及病理性激情等。
意志行为 日常生活懒散被动，常独处少语，不主动与病友及医护人员接触，无本能活动亢进。意志活动减退，对今后的工作生活无任何打算，对医务人员无特殊要求，但对治疗护理尚合作。无兴奋、木僵、违拗、蜡样屈曲及怪异动作等，无冲动、伤人及消极行为。
实验室及特殊检查
血常规红细胞4．0×1012／L，白细胞6．6×109／L，血红蛋白136．4g／L，中性粒细胞0．68，淋巴细胞0．30。
心电图 窦性心率78／min，心电图正常。
胸透 两肺、心、膈未见异常。
入院诊断 精神分裂症偏执型
诊断依据
症状学标准：①思维被夺；②关系妄想、被害妄想等；③评论性幻听；④被控制体验；⑤情感平淡、自笑。
严重程度标准：①丧失工作、学习能力；②丧失自知力。
病程标准：总病程1年，加重3个月。
排除标准：根据病史及临床表现不符合脑器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍及心境障碍。
治疗计划：①抗精神病药物氯氮平治疗；②物理治疗；③必要的实验室检查；④精神症状控制后给予心理治疗。
医师签名 ×××
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