第11章 急性气管－支气管炎
急性气管－支气管炎是支气管黏膜的急性炎症，以咳嗽、咳痰为主症。本病属于中医“咳嗽”范畴，是由肺气上逆所致，以咳嗽、咳痰为临床主要症状。
【诊断要点】
1．常先有急性上呼吸道感染症状，一般2～3天后感冒症状可消退，而出现咳嗽、咳痰。先为干咳或有少量黏痰，随后转为黏液脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧，可持续2～3周才消失。如支气管痉挛，可兼气促。
2．听诊可发现呼吸音粗糙和散在干、湿性啰音，常于咳痰后发生变化。
3．血常规多正常，细菌感染重时白细胞计数可增高；X线胸片大多正常或肺纹理增粗。
【病证鉴别】
1．咽炎 除咳嗽、咳痰外，有咽痒或咽痛的症状，咽部红肿，病人感到痰液滞于咽部。
2．百日咳 小儿最易发生，近年来成人也有发生的趋势。早期类似急性支气管炎症状，但一般有低热，为阵发性、痉挛性咳嗽，咳完后有鸡鸣样吸气声，夜间咳嗽剧烈，甚至伴有呕吐。做细菌培养可明确诊断。
3．麻疹 儿童易发生，成人也有发生。早期极易与急性支气管炎混淆，但口腔颊黏膜有麻疹黏膜斑（灰白色小点，周围红润），3～5天后出现高热，皮疹明显，即可明确诊断。
4．支原体肺炎 多为呛咳，有少量黏液痰，并伴有鼻塞流涕、咽痛、低热、头痛等，用“酶联免疫吸附试验”验血可表明有无支原体感染。
5．支气管哮喘 支气管哮喘的前驱症状，多表现为鼻咽发痒、眼痒、流清涕、打喷嚏、胸闷、轻咳、痰少不利等过敏性鼻炎的症状，医者应重视与急性支气管炎的鉴别。
6．变异性哮喘 病人只表现为咳嗽、咳痰，常被误诊为气管炎，但用一般止咳化痰药无效，日后会逐渐出现典型的哮喘症状。
【病理机制】 急性气管－支气管炎的发病分外感与内伤两类。外感咳嗽是在肺卫功能不足或失调的前提下，又感受外邪的侵袭，导致肺失宣降，聚液成痰，肺气上逆而咳。这类咳嗽常以风为先导，多夹寒、热、燥邪犯肺。内伤咳嗽主要是其他脏腑功能失调，导致内邪上干于肺。常见嗜好烟酒或辛辣之品灼肺伤津，或情志刺激，气郁化火，火逆上犯于肺，或过食肥甘油腻之品，脾失健运，痰浊内生，上干于肺而咳。总之，本病均系肺气上逆而咳为主症。病因与六淫、饮食、情志有关。
【辨证要点】 本病以咳嗽、咳痰为主症，以邪实为特点，属实证。
1．对本病的辨证当以咳嗽发生的时间、声音、性质、导致加重的因素作为辨证的重要依据之一。咳而急剧，声重，白天咳嗽时作，或因痰作咳者，多为外感风寒或风热引起；咳声粗浊，多为风热或痰热所致；早晨咳嗽加剧，咳声重浊，痰出咳减者，多为痰浊或痰热；饮食肥甘、生冷而致者，多为痰湿；因郁怒而发者，多为气火。
2．痰的色、质、量、味也是本病辨证的重要依据。干咳无痰或痰少不利，多属燥热或风燥，痰多而利，多属痰湿或痰热；痰白而稀，属寒；痰白而黏稠，属湿；痰黄而稠，属热；痰白黏稠，咳吐不利，属燥热；咳吐血丝痰，属燥热气火；痰有热腥味，为痰热盛；味甜，为痰湿；味咸，属肾虚。
3．表证已解，咳嗽不止者，为表邪入里；痰由白变黄，为由寒化热；痰由黄稠变稀白，为由热转寒；痰由多变少，咳吐不爽，为痰湿化燥。
【治疗原则】 治宜疏散外邪，宣通肺气，及注重对痰的治疗，不宜过早使用收涩、镇咳、滋腻、补益药，以免碍邪。宣肺也不宜太过，免伤正气。宜于早治。
【辨证施治】
1．风寒犯肺 咳嗽气急，痰稀色白量多，恶寒无汗，或兼头痛、胸闷、鼻寒流涕。舌苔薄白，脉浮紧。此为外感风寒，肺失宣降所致。治当发散风寒，宣肺化痰止咳。方用止嗽散。
方中以麻黄、细辛、生姜祛风散寒，并宣通鼻窍；麻黄合杏仁宣肺止咳；紫菀、桔梗、枳壳祛痰，宣肺宽胸；甘草和胃。头痛、身痛者，加川芎、羌活、独活；鼻塞流涕者，加辛夷、苍耳子。
2．风热犯肺 咳嗽气粗，痰液黏稠，或兼身热，咽痛，鼻流浊涕，头目不清。舌苔薄微黄，脉浮数。此为风热犯肺，肺失宣降所致。治当疏散风热，宣肺化痰止咳。方用桑菊饮加减。
常用药：桑叶、菊花、连翘、桔梗、杏仁、薄荷、牛蒡子、前胡、百部、荆芥、甘草。
方中以荆芥、薄荷、桑叶、连翘疏散风热之邪，并通鼻窍；桔梗、前胡、牛蒡子宣肺化痰；杏仁、百部止咳；菊花清头目；甘草和胃。咽痛者，加金银花、板蓝根；身热者，加生石膏；口干欲饮者，加芦根。
3．燥邪犯肺 干咳或呛咳，甚至胸痛，无痰或痰少不利，甚至痰中带血丝，头痛鼻塞，喉痒咽痛，身热微寒。舌干少苔，脉浮或浮数。治当疏风清热，润肺止咳。方用杏苏散或桑杏汤加减。
杏苏散：杏仁、紫苏叶、橘皮、半夏、生姜、桔梗、枳壳、茯苓、前胡、甘草、大枣。
桑杏汤：桑叶、杏仁、南沙参、浙贝母、豆豉、栀子、梨皮。
方中以紫苏叶、桑叶、生姜疏风解表；前胡、浙贝母、橘皮、半夏化痰；杏仁、南沙参、梨皮润肺止咳。
4．肝火犯肺 咳呛气逆阵作，咽干，常感痰滞咽喉，咳痰难出，量少质黏，痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。舌红，苔薄黄，少津，脉浮数。治当清肺平肝，顺气降火。方用加减泻白散合黛蛤散。
常用药：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、枇杷叶、青黛、蛤壳。
方中以桑白皮、地骨皮清肺热；青黛、蛤壳化痰热；枇杷叶降逆止咳；粳米、甘草和胃。
5．痰热壅肺 咳嗽、声高气粗，痰黄量多，胸闷胸痛，兼身热口干，喘逆痰鸣。苔黄，脉滑数。此为痰热壅肺，肺失清肃所致。治当清热化痰，肃肺止咳。方用黄芩清肺汤加减。
常用药：黄芩、浙贝母、鱼腥草、瓜蒌、桔梗、枳壳、前胡、知母、冬瓜子。
方中以黄芩、鱼腥草清泄肺热；浙贝母、前胡、瓜蒌清热化痰止咳；冬瓜子利痰；桔梗、枳壳理气宽胸；知母清热养阴止咳。
6．痰湿阻肺 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰液黏稠，色白或带灰色，进甘甜或油腻食物咳嗽加重，胸闷。治当燥湿化痰，健脾和胃。以燥湿化痰汤加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、厚朴、紫菀、白前、紫苏子、莱菔子、白术、枳壳、党参、炙甘草。
【特色与优势】 急性气管－支气管炎是以肺气上逆为病机，以咳嗽、咳痰为主症的疾患。西医一般都以消炎的方法来达到消痰止咳的目的。中医对本病的治疗，特别要根据咳嗽发生或加重的时间、性质、节律、声音及导致咳嗽发生的因素，以及痰的色、质、量、味的不同而辨证分型治疗，体现了中医重于个性化治疗，针对性强，疗效高的特点与优势。
【预防与调理】
1．对急性支气管炎的预防，重点在平素坚持锻炼，增强体质，提高机体卫外的功能，增强御寒抗病的能力，并应注意气候变化，防寒保暖。饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，避免刺激性气体伤肺，戒除嗜酒、吸烟等不良习惯。平素易于感冒者，经常按摩迎香穴等。
2．外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息，坚持治疗，力争早日痊愈。在全身症状均已消除，惟咽痒、咳嗽不止时不要掉以轻心，放弃治疗，以致日久不愈形成慢性顽症。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤以注意起居饮食的调理，注意劳逸结合，避免情志过激，坚持标本兼治的原则，争取早日根治。
3．病人应注意观察自己咳嗽的时间、节律、性质、声音及导致咳嗽发作的因素，以及痰的色、质、量、味。把这些细微的情况提供给医生，配合治疗以提高疗效。
4．急性支气管炎病人平素宜食动物肝、肾及蛋黄、胖头鱼等食物。如有发热，可食流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、藕粉、蒸鸡蛋羹等。忌食煎、炸食物，尤其忌食生冷、辛辣等刺激性食物。
【结语】
1．急性支气管炎是以咳嗽、咳痰为主症，以发病急、病程短为特点的疾病。
2．本病相当于中医“咳嗽”的范畴，根据中医辨证，多属于实证，有外感、内伤之分。外感多由风寒、风热或燥邪所致，内伤多由痰热壅肺或痰浊阻肺所致。治疗由外感而致者，当散邪解表，宣肺止咳；内伤所致痰热壅肺者当清热化痰止咳，痰浊阻肺者，当燥湿化痰，合以健脾和胃之品。不可不加辨证，单纯地见咳止咳。
【医案列举】
病案一
乔某，女，25岁。初诊日期：1993年10月21日。
鼻塞流涕，咳嗽已1个月。当前仍鼻塞流涕，咽痒即咳，痰少色白不利，偏头痛憋胀，项背强直。舌红苔黄厚腻，脉浮缓。外感风邪，风邪犯肺，未得疏散，而迁延日久。当疏风宣肺，化痰止咳。荆防败毒散加减。
荆芥10g，防风10g，薄荷6g（后下），桔梗12g，枳壳15g，川芎15g，柴胡15g，前胡12g，葛根18g，天花粉30g，冬瓜子30g，羌活10g，连翘30g，蝉蜕12g，百部18g。
二诊：服3剂后，头痛憋胀、项背强直等症已消失，咳嗽较前明显好转，咳痰已利。
上方继服，上症均已消失，而获痊愈。
以荆防败毒散加减，使急性支气管炎很快痊愈，多种症状均已消除，可显示中草药治疗支气管炎的独特优势。
病案二
游某，男，24岁。初诊日期：2003年6月18日。
20天前曾因感冒导致身热、咽痛、咳嗽等，经自服治感冒的中成药，其他外感症状均已消失，惟咽部干痒咳嗽，日久不愈，经多方治疗不见好转。来这里治疗时，除咽干痒外，尚有痰滞于咽喉之感，且黏痰难于咳出。此乃外感风热，导致身热咳嗽等症。虽服清热解表剂表证已解，但热已伤肺胃之阴，使之不能上润咽喉，原滞咽喉之痰，更为胶稠黏腻难以咳出，呼吸时吸入外界清凉之气，刺激燥热的喉部就会导致咽痒而咳。故治当清热利咽，润肺止咳。方用疏风止咳汤加减。
连翘30g，蝉蜕12g，荆芥10g，天花粉30g，冬瓜子30g，桔梗12g，百部18g，川贝母10g，知母15g，天冬15g，玄参24g。
上方服3剂而愈。
病案三
范某，女，38岁。初诊日期：1998年10月21日。
咳嗽已半个月之久。当前仍阵发性呛咳，痰少质黏，咳吐不利，咽干，口干口苦，心烦，胸胁满闷，有时自觉有气上冲咽喉。舌苔淡黄而燥，脉弦数。诊为肝火犯肺。治宜清肺平肝，顺气降火。方用泻白散加减。
桑白皮12g，天花粉30g，冬瓜子30g，地骨皮30g，栀子12g，黄芩12g，知母15g，桔梗12g，枳壳15g，百部15g。
二诊：服6剂后口已不苦，咳痰爽利，咳嗽好转，胸胁满闷也轻，仍口干欲饮。
上方加麦冬24g，白芍18g。又服4剂而愈。
本案以口苦、心烦、胸胁满闷为特点，故诊为肝火犯肺，以清肺平肝止咳而得以控制。
病案四
汪某，女，5岁。初诊日期：1994年7月16日。
咳嗽1周。现症：身热咳嗽，气息粗促，痰多色黄，咳痰不爽，胸闷，倦怠无力。舌红，苔黄腻，脉数。辨证为痰热壅肺。治以清热宣肺，化痰止咳法。方用黄芩清肺汤加减。
黄芩10g，知母10g，前胡10g，浙贝母12g，瓜蒌12g，桔梗12g，麦冬12g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，天花粉18g，冬瓜子18g，石膏21g，鱼腥草21g，杏仁9g，甘草6g。2剂，每天1剂，水煎服。
二诊：服药后热退，咳轻，痰量减少，食欲增加，惟感咳痰仍不利，倦怠无力。上方加减继服2剂而愈。
按：本病例属热痰证，其特点是病程短而症状重，痰黄质稠量多，咳吐不爽，伴有胸闷、便干、溲黄等。乃邪犯肺卫，入里化热，痰与热结，壅滞于肺。治疗热痰证，多选用清热化痰药，如浙贝母、胆南星、射干、前胡；尤当合以清热解毒、宽胸理气药，如黄芩、栀子、鱼腥草、瓜蒌、桔梗等。这样使痰去热解，气机通畅而愈。常用的清热化痰药有清气化痰丸、清金化痰汤、小陷胸汤、桑白皮汤等。
病案五
李某，男，53岁。初诊日期：2002年4月8日。
咳嗽已3个月。当前仍咳嗽，清晨较重，痰多而稀，咳吐爽利，有时感到痰凉，食热食感到舒适，胃腹胀满。舌淡苔薄白，脉缓。方以理中化痰汤加减。
干姜9g，茯苓18g，白术15g，党参24g，陈皮12g，紫苏子18g，厚朴12g，紫菀15g，五味子12g，半夏12g，炙甘草12g。
上方服3剂后痰量大减，咳嗽明显好转。以原方继服，巩固疗效。
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